ANAK LAMPIRAN I-C : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR         : 11 TAHUN 2002

TANGGAL     : 17 JUNI 2002

 

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

  1. KETERANGAN PERORANGAN

     

1.

Nama Lengkap

 

2. 

N I P

 

3. 

Pangkat dan Golongan Ruang

 

4. 

Tempat Tanggal Lahir

 

5. 

Jenis Kelamin

Pria/Wanita

6. 

A g a m a

 

7. 

Status Perkawinan

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

   
  1. Jalan
 
   
  1. Kelurahan/Desa 
 

8. 

Alamat Rumah

  1. Kecamatan 
 
   
  1. Kabupaten/Kota 
 
   
  1. Propinsi 
 
   
  1. Tinggi (Cm) 
 
   
  1. Berat Badan (Kg) 
 
   
  1. Rambut 
 

9. 

Keterangan Badan 

  1. Bentuk Muka 
 
   
  1. Warna Kulit 
 
   
  1. Ciri-ciri Khas 
 
   
  1. Cacat Tubuh 
 

10. 

Kegemaran (Hoby)

 

 

  1. PENDIDIKAN

     

  2. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

     

NO 

TINGKAT 

NAMA PENDIDIKAN 

JURUSAN 

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 

TEMPAT 

NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

1. 

SD 

         

2. 

SLTP 

         

3. 

SLTA 

         

4. 

D.I 

         

5. 

D.II 

         

6. 

D.III/AKADEMI 

         

7. 

D.IV 

         

8. 

S.I 

         

9. 

S.2 

         

10. 

S.3

         

11. 

SPESIALIS I 

         

12. 

SPESIALIS II 

         

13. 

PROFESI 

         

 

  1. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No 

Nama Kursus/Latihan

Lamanya (Tgl.Bulan/thn) s/d (Tgl./Bln/Thn) 

Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan.Tahun 

Tempat 

Keterangan 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

 

 

 

  1. RIWAYAT PEKERJAAN

     

  2. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

     

No 

Pangkat 

Gol.Ruang Penggajian 

Berlaku TMT 

Gaji Pokok 

Surat Keputusan 

Peraturan yang dijadikan dasar 

Pejabat 

Nomor 

Tanggal 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

 

 

 

  1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

     

No 

Jabatan Pekerjaan 

Mulai dan Sampai 

Gol. Ruang Penggajian 

Gaji Pokok 

Surat Keputusan 

Pejabat 

Nomor 

Tanggal 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

               
               
               
               
               
               
               
               
               

 

  1. TANDA JASA/PENGHARGAAN

     

NO 

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN 

TAHUN PEROLEHAN 

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 

1 

2 

3 

4 

       
       
       
       
       
       

 

  1. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

     

NO 

NEGARA 

TAHUN KUNJUNGAN 

LAMANYA

YANG MEMBERI 

1 

2 

3 

4 

5 

         
         
         
         
         
         
         

 

  1. KETERANGAN KELUARGA
    1. ISTERI/SUAMI

       

No 

N a m a 

Tempat Lahir 

Tanggal Lahir 

Tanggal Menikah 

Pekerjaan 

Keterangan 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

             
             
             

 

  1. ANAK

     

No 

N a m a 

Jenis Kelamin 

Tempat Lahir

Tanggal Lahir 

Pekerjaan 

Keterangan 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

             
             
             
             
             
             

 

 

 

  1. SAUDARA KANDUNG

     

No 

N a m a 

Jenis Kelamin 

Tanggal Lahir/Umur 

Pekerjaan 

Keterangan 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

 

  1. KETERANGAN ORGANISASI
    1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NO 

N A M A ORGANISASI 

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI 

DARI TAHUN S/D TAHUN 

TEMPAT 

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

           
           
           
           
           

 

  1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NO 

N A M A ORGANISASI 

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI 

DARI TAHUN S/D TAHUN 

TEMPAT 

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

           
           
           
           
           

 

 

 

  1. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

     

NO 

N A M A ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI 

DARI TAHUN S/D TAHUN 

TEMPAT 

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

           
           
           
           
           
           
           
           

 

 

  1. KETERANGAN LAIN-LAIN

     

NO 

NAMA KETERANGAN 

SURAT KETERANGAN 

   

PEJABAT 

NOMOR 

TANGGAL 

1 

2 

3 

4 

5 

1. 

KETERANGAN 

     
 

BERKELAKUAN BAIK 

     

2. 

KETERANGAN BERBADAN SEHAT 

     

3. 

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

    Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungghnya dan apabila di kemudian hari, terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

 

 

………………………………………………………

Yang Membuat, 

 


 

 

………………………………………………….. 

 

 

PERHATIAN :

  1. Harus di tulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/Besar dan Tinta Hitam
  2. Jika ada yang harus dicoret. Yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan di paraf.
  3. Kolom yang kosong di beri tanda – (min)