1. Pendahuluan

Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi yang baru lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan mana pun disebut sebagai ketuban pecah dini.1

Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) mengacu kepada pasien yang melampaui usia kehamilan 37 minggu dan ditampilkan dengan adanya pecah ketuban (Rupture of Membranes/ROM) sebelum awal persalinan. Ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37 minggu. Dan pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban yang berlangsung selama lebih dari 24 jam dan lebih dahulu pecah pada awal persalinan.2

Ketuban pecah dini ini merupakan salah satu masalah yang paling umum di kebidanan, komplikasi yang rumit terjadi sekitar 5% sampai 10% dari kehamilan aterm dan sampai dengan 30% kelahiran prematur. Meskipun etiologi pecahnya ketuban yang terlalu dini sering tidak terbukti secara klinis, namun tingkat konsensus mengenai pilihan manajemen telah banyak muncul. Usia gestasional dan demografi pasien merupakan pertimbangan dalam memilih manajemen pada pasien tertentu. Dokter dihadapkan dengan satu set pilihan kompleks diagnostik dan manajemen, termasuk penggunaan amniosentesis, USG, dan pengujian biofisik serta kortikosteroid, tocolytics, dan antibiotik. Hal yang sangat penting dalam menentukan manajemen adalah peningkatan yang nyata dalam kelangsungan hidup bayi berat lahir rendah.3

 

 

  1. Pembahasan

Ny. BCL G2P1 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah . Pada pemeriksaan didapat : Keadaan umum baik, Tekanan darah 130/85 mm Hg, Nadi 76 x/ menit, Pernapasan 20x/menit, fundus uteri 3 jari diatas pusat, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala dibawah, belum masuk panggul, kontraksi uterus negatif.

  1. Anamnesis

Pada kasus tersebut paling utama tanyakan berapa bulan usia kandungan. Gejala yang dirasakan apa saja. Apakah pasien merasakan basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak dari jalan lahir secara tiba-tiba tanpa sebab atau ada sebab yang dirasakan, mis pasca trauma. Apakah cairan berbau khas dan perlu diperhatikan warnanya. Riwayat kehamilan sebelumnya jika ada. Apakah ada keluhan lain.4

 

 

  1. Pemeriksaan
  • Pemeriksaan Fisik

    Setelah mendiagnosa ketuban pecah dini premature (PPROM) pemeriksaan fisik dengan teliti diperlukan untuk mencari tanda-tanda lain infeksi. Mengingat risiko infeksi, tidak ada indikasi untuk pemeriksaan serviks digital jika pasien tenaga kerja awal. Pemeriksaan spekulum steril adalah cukup untuk membedakan antara kelahiran awal dan lanjutan.5

  • Tanda-tanda vital

    Takikardi ibu dan demam dapat menunjukkan kemungkinan infeksi, dan juga penting mengidentifikasi penyebab infeksi yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini premature (PPROM).6

  • Riwayat pecahnya ketuban

    Sangat penting memperhatikan waktu pecah dan konsistensi dari kebocoran cairan. Hal ini penting untuk menetapkan usia kehamilan tepat akurat untuk mengelola pasien.6


  • Pemeriksaan Spekulum Steril (Speculum Sterile Examination/SSE),

    Sebuah langkah yang paling penting dalam diagnosis akurat adalah pemeriksaan dengan spekulum steril.7 Pemeriksaan digital serviks harus dihindari kecuali persalinan segera untuk antisipasi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pemeriksaan digital menurunkan periode latency dan meningkatkan risiko sepsis neonatorum.6

    Pemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dari hiperemesis hydrorrhea, vaginitis, meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin. pemeriksa harus mencari konfirmasi 3 temuan ciri khas yang berhubungan dengan ketuban pecah dini (PROM), yaitu

  1. Pooling, kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior.
  2. Nitrazine tes, ujung kapas steril digunakan untuk mengumpulkan cairan dari fornix posterior dan mnempelkannya pada kertas nitrazine (phenaphthazine). Jika cairan tersebut adalah cairan ketuban, maka kertas Nitrazine menyala biru, dan ini menunjukkan bahwa cairan amnion memiliki pH basa (7,0-7,25). Tes ini dapat negatif palsu pada darah.
  3. Tes Ferning, cairan dari fornix posterior ditempatkan pada slide dan dibiarkan kering di udara, cairan ketuban akan membentuk pola fernlike kristalisasi (bentuk pakis) pada mikroskop.

Ketiga hal tersebut, mengkonfirmasi temuan selaput pecah, meskipun beberapa faktor dapat menghasilkan hasil positif palsu. pH basa pada uji Nitrazine juga bisa disebabkan oleh infeksi vagina atau adanya darah atau air mani dalam sampel. Lendir serviks dapat menyebabkan tes ferning positif, tetapi biasanya tidak merata dan kurang luas dibandingkan dengan ketuban pecah dini.

Selama pemeriksaan spekulum, leher rahim pasien harus diperiksa secara visual untuk menentukan derajat dilatasi dan adanya prolaps tali. Jika pooling vagina signifikan, cairan dapat dikumpulkan dan diperiksa untuk penentuan kematangan paru janin, jika usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu. Sekresi serviks juga harus dikirim untuk kultur.

Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus ditempatkan di bawah perineum pasien dan diamati untuk kebocoran. Tes konfirmatori lain untuk PROM termasuk hilangnya cairan diamati dari os servikal ketika batuk pasien atau melakukan manuver valsava selama pemeriksaan spekulum dan oligohydramnios pada pemeriksaan USG.

Jika pemeriksa masih tidak dapat mengkonfirmasi pecah ketuban dan sejarah pasien sangat mencurigakan mengalami ketuban pecah dini, mungkin perlu untuk melakukan amniosentesis dan menyuntikkan larutan encer dari zat warna carmine Evans biru atau nila. Hal ini dilakukan setelah pemindahan cairan ketuban untuk pengujian fisiologis jatuh tempo, analisis untuk sel darah putih atau bakteri, dan mungkin kultur dan uji sensitivitas. Setelah 15-30 menit, pemeriksaan pada dry pad perineum pasien akan menunjukkan pewarnaan biru jika ketuban pecah.5,6

  • Laboratorium

    Hitung darah lengkap dan urine dengan kultur dan tes sensitivitas bakteri harus dilakukan.5

  • USG

    Penilaian jumlah cairan amnion melalui USG dapat dilakukan dengan cara subjektif ataupun semikuantitatif.

  1. Penilaian Subjektif

    Dalam keadaan normal, janin tampak bergerak bebas dan dikelilingi oleh cairan amnion. Struktur organ janin, plasenta dan tali pusat dapat terlihat jelas. Kantung-kantung amnion terlihat di beberapa tempat, terutama pada daerah diantara kedua tungkai bawah dan diantara dinding depanda belakang uterus. Pada kehamilan trimester III biasanya terlihat sebagian dari tubuh janin bersentuhan dengan dinding depan uterus.

    Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut berkurang bila kantung amnion hanya terlihat di daerah tungkai bawah, dan disebut habis jika tidak terlihat lagi kantung amnion. Pada keadaan ini aktivitas gerakan janin menjadi berkurang. Struktur janin sulit dipelajari dan ekstermitas tampak berdesakan.

  2. Penilaian Semikuantitatif
  • Pengukuran diameter vertical yang terbesar pada salah satu kantung amnion, dilakukan dengan mencari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstermitas janin, yang dapat ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur dinding abdomen ibu. Pengukuran dilakukan pada diameter vertical kantung amnion. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat bila diameter vertical terbesar kantung amnion < 2cm (oligohidramnion) atau > 8 cm (polihidramnion).
  • Pengukuran indeks cairan amnion (ICA), Pada cara ini, uterus dibagi dalam 4 kuadran yang dibuat oleh garis mediana melalui linea nigra dan garis horizontal setinggi umbilicus. Pada setiap kuadran uterus dicari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusar dan ekstermitas janin, yang ditentukan transducer yang diletakkan tegak lurus terhadap lantai. Indeks cairan amnion merupakan hasil penjumlahan dari diameter vertical terbesar kantung amnion pada setiap kuadran. Bila ICA < 5 cm disebut oligohidramnion.7
  • Denyut jantung janin dan pemantauan kontraksi

    Takikardi pada janin atau pelacakan nonreassuring jantung janin dapat menjadi indikasi chorioamnionitis, abrupsi, atau kompresi tali pusat. Jika tes negatif, tapi tetap ada kecurigaan klinis ketuban pecah, pasien dapat diuji ulang setelah istirahat beberapa lama. amnioinfusion USG-dipandu indigo carmine juga dapat dilakukan. Caranya yaitu dengan penempatan sebuah tampon di dalam vagina, dan setelah pengamatan lama, tampon akan dihapus untuk melihat apakah bagian cairan biru terjadi dari leher rahim.6

  • Evaluasi

    Untuk mengawasi kemungkinan terjadinya chorioamnionitis atau plasenta abruption.

     

     

     

     

  1. Working Diagnosis

Pecah ketuban dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) biasanya didefinisikan sebagai pecahnya amnion setiap saat sebelum terjadinya kontraksi. Karena kata prematur juga membawa konotasi kehamilan prematur, penulis (Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 10th Edition) menggunakan kata prematur untuk merujuk pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu untuk menghindari kebingungan. Dengan demikian, ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) mengacu pada PROM sebelum 37 minggu kehamilan.3

Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM preterm (PPROM) menjadi “previable PROM “, yang terjadi sebelum batas dari viabilitas (kurang dari 23 minggu), “preterm PROM remote from term” (dari kelangsungan hidup menjadi sekitar 32 minggu kehamilan), dan “preterm PROM near term” (sekitar usia kehamilan 32-36 minggu). Ketika PROM previable terjadi, persalinan segera akan mengakibatkan kematian neonatal. Manajemen konservatif dapat menyebabkan kelahiran previable atau periviable, tetapi mungkin juga menyebabkan perpanjangan latensi dan persalinan yang cukup matang untuk janin.4

Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan yang berlanjutan. Gejala tambahan yang mungkin penting termasuk warna dan konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik dari vernix atau mekonium, pengurangan ukuran uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk palpasi.7

 

Pendekatan Diagnosis

Wanita harus diinstruksikan selama periode antepartum untuk menyadari kebocoran cairan dari vagina dan untuk melaporkan peristiwa seperti itu segera. Pada kehamilan cukup bulan, ada 3 hal yang harus diperhatikan jika terjadi pecah ketuban secara signifikan. Pertama, jika bagian presentasi tidak tetap pada pelvis, kemungkinan prolaps tali pusat dan kompresi sangat meningkat. Kedua, persalinan kemungkinan akan dimulai segera jika kehamilan sudah pada atau waktu dekat. Ketiga, jika kelahiran ditunda setelah ketuban pecah, infeksi intrauterine ini cenderung lebih meningkat sejalan meningkatnya interval waktu.5

Pendekatan diagnosis pecah ketuban harus secara klinis, dengan lebih dari 90% kasus yang dikonfirmasi berdasarkan pada kehadiran riwayat mencurigakan atau temuan ultrasonografi diikuti dengan riwayat cairan yang melewati serviks atau kehadiran nitrazine / ferning positif pada kumpulan cairan vagina.4

Pecahnya ketuban didiagnosis ketika cairan amnionic dilihat dengan adanya pooling di fornix posterior atau cairan bening mengalir dari saluran serviks. Meskipun beberapa tes diagnostik untuk mendeteksi membran pecah telah direkomendasikan, tidak ada yang benar-benar dapat diandalkan. Jika diagnosis masih belum jelas, metode lain melibatkan penentuan pH cairan vagina. pH cairan vagina normal berkisar 4,5-5,5, sedangkan cairan amnionic biasanya 7,0-7,5.8

Hal lain yang masuk akal mengenai penyebab pengeluaran cairan vagina (misalnya, inkontinensia, vaginitis, cervicitis, tampilan lendir dengan penghapusan serviks dan dilatasi, cairan semen, pemeriksaan colok vagina) harus dikecualikan jika diagnosis tidak jelas. Uji nitrazine dapat “positif palsu” jika pH vagina meningkat dari darah atau kontaminasi cairan semen atau alkali antiseptik, atau jika adanya vaginosis bakteri.

Uji ferning harus dilakukan pada sampel yang dikumpulkan dari fornix posterior atau lateral dinding samping vagina untuk menghindari lendir dari leher rahim, yang mungkin juga menghasilkan hasil yang positif palsu. Kebocoran yang berkepanjangan dengan cairan sisa minimal dapat menyebabkan Nitrazine negatif palsu atau ferning tes. Sebaliknya pengujian awal dapat negatif tapi kecurigaan klinis ketuban pecah tetap ada, pasien dapat diuji ulang setelah beberapa lama kemudian atau langkah-langkah alternatif dapat dipertimbangkan.

Evaluasi USG mungkin berguna jika diagnosis tetap diragukan setelah pemeriksaan spekulum. Diagnosis ketuban pecah dapat dikonfirmasikan dengan tegas oleh USG dipandu amnioinfusion indigo carmine (1 mL dalam 9 ml salin normal steril), diikuti dengan observasi untuk melihat adanya cairan biru per vaginum. Meskipun terdapat oligohydramnios tanpa jelas adanya malformasi dari saluran kemih janin atau kemungkinan pertumbuhan janin yang terhambat akibat pecahnya membran amnion, USG saja tidak dapat mendiagnosa atau mengecualikan pecahnya ketuban dengan pasti.

Cervicovaginal screening untuk fibronektin janin telah disarankan sebagai penanda untuk PPROM saat diagnosis tetap ragu setelah pemeriksaan spekulum awal. Namun, dampak dari ketuban pecah lama hasil fibronektin belum dijelaskan. Selanjutnya, tes positif mungkin mencerminkan gangguan desidua, bukan ketuban pecah. Dengan demikian, pengujian fibronektin janin untuk diagnosis PROM prematur tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.

Sampai saat selain diagnosa ketuban pecah, disarankan untuk menghindari pemeriksaan serviks digital, yang telah terbukti menurunkan latency dan meningkatkan infeksi menular tanpa menamba informasi substansial yang diperoleh oleh visualisasi secara hati-hati selama pemeriksaan speculum steril (Sterile Speculum Examination/SSE).

Pemeriksaan spekulum juga memberikan kesempatan untuk memastikan infeksi yang biasa terjadi (misalnya, klamidia endoserviks dan gonore), jika pemeriksaan diatas belum dilakukan atau ada kecurigaan klinis infeksi yang baru. Infeksi anovaginal biasa terjadi oleh streptokokus grup B, dan hal tersebut harus dibuktikan jika pemeriksaan diatas belum dilakukan dalam waktu 5 minggu.9

 

 

  1. Etiologi

Pada kebanyakan kasus, etiologi tidak terbukti secara klinis. Pada PROM penyebabnya mungkin karena melemahnya membran amnion secara fisiologis. Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan polihidramnion telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas dalam beberapa kasus ketuban pecah dini.

Sebuah tinjauan ilmiah penyebab PPROM diidentifikasi penyebab potensial banyak dalam kasus tertentu. Ini termasuk penurunan umum dalam kekuatan peregangan membran amnion, cacat lokal pada membran amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam struktur kolagen, iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran. The Jaringan Maternal-Fetal Medicine Unit (MFMU) menemukan bahwa faktor risiko PPROM adalah PPROM sebelumnya, fibronektin janin positif pada kehamilan 23 minggu, dan leher rahim pendek (<25 mm) pada umur kehamilan 23 minggu.

Bukti Substansial yang ada menunjukkan bahwa infeksi subklinis mungkin menjadi penyebab PROM. Bukti kuat untuk peran infeksi ditunjukkan oleh penelitian yang menunjukkan hubungan antara vaginosis bakteri klinis didiagnosis dan kelahiran prematur / PPROM. Beberapa bakteri kelamin mngeluarkan enzim seperti protease, phospholipases, dan collagenases yang dapat bertindak untuk melemahkan membran. Ketika cairan ketuban diperoleh dengan amniosentesis dalam kasus PPROM, kultur positif dapat ditemukan pada sekitar 30% pasien jika spesimen dikerjakan dengan benar untuk aerob, anaerob, dan mycoplasmas kelamin.

Dalam studi kasus-kontrol besar, tiga faktor yang terkait dengan PPROM dalam analisis multifaktorial. Tiga faktor tersebut adalah;

  • kelahiran prematur sebelumnya (odds ratio [OR] 2,5, 95% confidence interval [CI] 1,4-2,5),
  • merokok (berhenti selama kehamilan, OR 1,6, 95% CI 0,8-3,3; lanjutan selama kehamilan, OR 2.1, 95 % CI 1,4-3,1), dan
  • perdarahan (trimester pertama, OR 2,4, 95% CI 1,5-3,9; trimester ketiga, OR 6,5, 95% CI 1,9-23,0; lebih dari satu trimester, OR 7,4, 95% CI 2,2-26,0 ).

Penelitian terdaftar ini terkontrol pada usia kehamilan yang sama dan menemukan tidak adanya hubungan antara hubungan seksual dan PROM. Baru-baru ini koitus mungkin bukan penyebab PROM.

Penyelidikan histologi plasenta telah memberikan berkorelasi dengan hasil klinis dalam kasus PPROM. Secara keseluruhan, 43% terlihat peradangan akut, 20% terlihat lesi vaskuler, 20% terlihat inflamasi plus lesi vascular, temuan normal 14%, dan temuan lainnya 3%. Ketika peradangan akut terlihat di plasenta (baik dengan sendirinya atau dicampur dengan lesi vascular), umumnya kelahiran terjadi kurang dari 26 minggu, dan dicurigai untuk persalinan atau infeksi klinis terbukti juga lebih umum.3

 

Faktor resiko

Infeksi Intraurine merupakan faktor risiko yang signifikan untuk PPROM. Faktor risiko lain termasuk riwayat PPROM atau kelahiran prematur, insufisiensi serviks, polyhydramnios, kehamilan ganda, trauma, malformasi janin, amniosentesis, dan conization sebelumnya. Status sosial ekonomi rendah, merokok, dan infeksi menular seksual yang umumnya terkait dengan PPROM.6,10

 

 

  1. Epidemiologi

Ketuban pecah dini premature (PPROM) bertanggung jawab atas 25% sampai 33% dari seluruh kelahiran prematur setiap tahun. Antara 13% dan 60% dari pasien dengan PPROM memiliki infeksi intra–amniotic. Antara 2% dan 13% dari pasien dengan PPROM memiliki endometritis postpartum. Usia kehamilan muda, memiliki potensi semakin besar untuk memperpanjang kehamilan; 75% dari pasien melahirkan dalam waktu 1 minggu.10

 

 

  1. Patofisiologi

Ketuban pecah dini premature (PPROM) mendefinisikan ruptur spontan membran janin sebelum mencapai umur kehamilan 37 minggu dan sebelum onset persalinan (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2007). Pecah tersebut kemungkinan memiliki berbagai penyebab, namun banyak yang percaya infeksi intrauterin menjadi salah satu predisposisi utama (Gomez dan rekan, 1997; Mercer, 2003).

Beberapa studi menunjukkan bahwa patogenesis PPROM berkaitan dengan peningkatan apoptosis komponen selular membran dan peningkatan tingkat protease spesifik dalam membran dan cairan amnionic. Kekuatan tahanan membran banyak diperoleh dari matriks ekstraselular dalam amnion. Amnionic kolagen interstisial, terutama tipe I dan III, diproduksi dalam sel mesenchymal dan merupakan komponen struktural yang paling penting untuk kekuatan (Casey dan MacDonald, 1996). Untuk itu, degradasi kolagen telah menjadi fokus penelitian.

Keluarga Metalloproteinase Matriks (MMP) yang terlibat dengan renovasi jaringan normal dan terutama dengan degradasi kolagen. MMP-2, MMP-3, dan MMP-9 anggota keluarga ini ditemukan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam cairan amnionic dari kehamilan dengan PPROM (Park dan rekan, 2003; Romero dan rekan, 2002). Kegiatan MMPs sebagian diatur oleh inhibitor jaringan matriks metaloproteinase (TIMPs). Beberapa inhibitor ini ditemukan dalam konsentrasi yang lebih rendah dalam cairan amnionic dari wanita dengan PPROM. Peningkatan tingkat MMP ditemukan pada waktu saat ekspresi protease inhibitor menurun mendukung lebih lanjut bahwa ekspresi tersebut mengubah kekuatan regangan amnionic. Studi eksplan amniochorion telah menunjukkan bahwa ekspresi MMPs dapat ditingkatkan dengan perlakuan dengan IL-1, TNF-, dan IL-6 (Fortunato dan rekan, 1999a, b, 2002). Jadi, induksi MMP dapat menjadi bagian dari proses peradangan. Protein terlibat dalam sintesis kolagen cross-linked matang atau protein kolagen matriks yang mengikat dan mempromosikan kekuatan tarik juga telah ditemukan diubah PPROM (Wang dan rekan, 2006).

Dalam kehamilan dengan PPROM, menunjukkan tingkat kematian sel amnion yang lebih tinggi dari pada amnion pada masa aterm (Arechavaleta-Velasco dan rekan, 2002; Fortunato dan Menon, 2003). Penanda apoptosis dengan PPROM juga menunjukkan level yang meningkat dibandingkan dengan membran aterm. Dalam penelitian in vitro menunjukkan apoptosis yang mungkin diatur oleh IL-1b endotoksin bakteri dan TNF-α. Secara keseluruhan, pengamatan ini menunjukkan bahwa banyak kasus hasil PPROM dari aktivasi degradasi kolagen, perubahan dalam perakitan kolagen, dan kematian sel semua mengarah ke amnion melemah.

Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk memastikan kejadian infeksi-PPROM diinduksi. Kultur bakteri dari cairan amnionic mendukung peran untuk infeksi dalam proporsi yang signifikan. Sebuah review dari 18 studi yang terdiri dari hampir 1500 wanita dengan PPROM menemukan bahwa sepertiganya bakteri dapat diisolasi dari cairan amnionic (Goncalves dan rekan kerja, 2002). Karena temuan ini, beberapa telah diberi perlakuan antimikroba profilaksis untuk mencegah PPROM. Meskipun hasilnya bertentangan, ada bukti bahwa pengobatan awal infeksi tanpa gejala yang dipilih lebih rendah saluran kelamin dan radang periodontal aktif akan mengurangi timbulnya PPROM dan kelahiran prematur. Dengan demikian, ada bukti kuat bahwa infeksi menyebabkan proporsi yang signifikan dari kasus PPROM. Respon inflamasi yang mengarah ke membran pelemahan saat ini sedang didefinisikan. Penelitian difokuskan pada mediator proses ini dengan tujuan identifikasi penanda awal bagi perempuan beresiko untuk PPROM.11

  1. Penatalaksanaan

Pertimbangan Umum

Karena risiko komplikasi perinatal berubah secara dramatis sejalan dengan usia kehamilan pada ketuban pecah dan persalinan, pendekatan berbasis usia kehamilan pada manajemen PPROM sangat tepat. Meskipun tidak ada manfaat pada neonatal yang nyata pada manajemen konservatif setelah ketuban pecah pada aterm, ada potensi manfaat untuk neonatal saat manajemen konservatif dari PPROM yang dilakukan untuk janin yang lebih dewasa. Manfaat ini hanya dapat didapat jika langkah-langkah konservatif menyebabkan perpanjangan kehamilan yang dihasilkan akibat pengurangan morbiditas yang tergantung dari usia kehamilan, atau melalui pencegahan infeksi perinatal. Manajemen harus didasarkan pada penilaian individual dari perkiraan risiko komplikasi ibu, janin, dan neonatal yang kemudian harus berupa manajemen konservatif atau kelahiran yang dipercepat (Gambar lampiran).

Meskipun banyak cara bervariasi dan ada cukup kontroversi mengenai manajemen premature yang optimal pada PPROM, ada konsensus umum mengenai beberapa isu tersebut. Pertama, usia kehamilan harus ditetapkan berdasarkan tentang sejarah klinis dan penilaian USG sebelumnya jika tersedia. USG harus dilakukan jika dapat dikerjakan untuk memperkirakan usia kehamilan (jika tidak dilakukan USG sebelumnya) serta pertumbuhan janin, posisi, dan volume residu cairan ketuban, dan untuk mengevaluasi kelainan janin yang mencolok yang dapat menyebabkan polihidramnion. Wanita dengan PPROM harus dievaluasi secara klinis untuk membuktikan kemajuan persalinan, chorioamnionitis, abruptio plasenta, dan gawat janin. Mereka yang dengan persalinan lanjutan, infeksi intrauterin, pendarahan vagina signifikan, atau pengujian nonreassuring janin adalah yang terbaik untuk persalinan tanpa memandang usia kehamilan. Jika malpresentasi janin berdampingan dengan pelebaran serviks yang signifikan, ada peningkatan risiko prolaps tali pusat, yang mungkin meningkatkan risiko kematian janin. Keadaan ini mungkin membenarkan dilakukannya persalinan dini mengingat resiko terhadap janin meningkat. Wanita dengan infeksi virus herpes simplex genital (HSV) atau human immunodeficiency virus (HIV) umumnya harus dikelola tidak secara konservatif. Dalam kasus-kasus tertentu (misalnya, HSV berulang atau infeksi HIV yang dekat atau sebelum batas viabilitas), manajemen konservatif PPROM dapat dibenarkan karena sangat tinggi risiko mortalitas dan morbiditas kronisnya saat persalinan segera dilakukan. Kasus-kasus ini harus dikelola secara individual. Meskipun ada publikasikan mengenai beberapa kasus yang mendukung pengelolaan konservatif dalam penanganan infeksi HSV berulang, tidak adanya data dalam hal ini adalah perempuan yang terinfeksi HIV. Profilaksis intrapartum terhadap kelompok B streptokokus direkomendasikan untuk gravidas yang melahirkan prematur, kecuali jika kultur awal streptococcus grup B pada anovaginal ditemukan negative. Jika Manajemen konservatif PPROM akan diimplementasikan, pasien harus dirawat pada fasilitas yang mampu menangani persalinan jika muncul abruptio plasenta, malpresentasi persalinan janin, dan / atau distress janin akibat kompresi tali pusat atau infeksi rahim. Fasilitas ini juga harus mampu memberikan resusitasi neonatal 24
jam dan perawatan intensif, karena manajemen konservatif umumnya harus dilakukan hanya pada kehamilan yang dimana memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang signifikan yang kemudian harus dilakukan persalinan segera. Jika fasilitas yang memadai untuk ibu dan perawatan neonatal tidak ada, persalinan pasien harus dilakukan di awal proses manajemen untuk menghindari munculnya komplikasi persalinan.9

 

PPROM Near Term (32-36 Minggu)

Ketika PPROM terjadi pada kehamilan 34-36 minggu, risiko morbiditas akut yang parah dan kematian yang terjadi rendah ketika persalinan cepat dilakukan. Kortikosteroid umumnya tidak diberikan untuk mempercepat pematangan paru-paru janin. Sebaliknya, manajemen konservatif pada 34-36 minggu berkaitan dengan peningkatan risiko dari amnionitis, lama ibu rawat inap, dan pH yang rendah (dibawah rata-rata) pada tali pusat saat persalinan tanpa manfaat dari penurunan yang signifikan pada komplikasi perinatal berhubungan dengan prematuritas. “Kematangan” fosfatidilkolin gliserol, Amniostat–FLM (Irvine Scientific, Santa Ana, CA), fluoresensi polarisasi TDX FLMII assay (surfaktan / rasio albumin) (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), rasio lecithinsphingomyelin, atau hasil penghitungan lamellar body dari cairan yang dikumpulkan baik dari pooling cairan vagina atau amniosentesis yang dikaitkan dengan risiko yang rendah dari komplikasi paru-paru yang signifikan setelah PPROM jangka pendek, terlepas dari adanya darah atau kontaminasi mekonium. Adanya darah atau mekonium dalam penanganan dari PPROM harus meningkatkan kecurigaan terhadap plasenta abruptio atau fetal compromise dan yang pada akhirnya mengakibatkan pertimbangan ulang tentang manfaat manajemen konservatif. Seharusnya kematangan paru-paru merupakan bukti yang didasarkan dari cairan ketuban, pool vagina, atau dari amniosentesis pada kehamilan 32-36 minggu, jelas bahwa risiko utama dari komplikasi perinatal nonpulmonary adalah rendah dan manajemen konservatif akan memperpanjang kehamilan hanya sebentar, meningkatkan risiko amnionitis, dan tempat janin berisiko untuk kompresi tali pusar sementara dimonitor, tanpa memberikan pengurangan morbiditas yang signifikan pada morbiditas neonatal. Dengan demikian wanita yang menderita PPROM pada 34-36 minggu penanganan yang tebaik umumnya adalah persalinan yang segera.

Ketika PPROM terjadi pada 32-33 minggu, direkomendasikan bahwa kematangan paru janin dinilai dari spesimen pool vagina jika tersedia, dan amniosentesis harus dilakukan oleh terampil dokter jika dianggap tidak adanya cairan vagina yang memadai untuk evaluasi kematangan paru. Ketika kematangan paru janin terbukti setelah PPROM pada 32-33 minggu, ada sedikit yang bisa diperoleh dari lanjutan kehamilan, dan cara terbaik yang dianjurkan adalah persalinan segera. Tidak ada studi yang lebih unggul dari melakukan penanganan pada perempuan yang di mana tes kematangan paru tidak dilakukan atau tidak tersedia setelah PPROM pada 32-33 minggu kehamilan. Pada kehamilan ini, kemungkinan kelangsungan hidup dengan persalinan tinggi, tetapi masih ada risiko yang signifikan dari ketidakmatangan paru dan morbiditas kehamilan lainnya yang tergantung usia janin yang cukup.9

Jika usia gestasi kurang dari 34 minggu dan tidak ada indikasi ibu atau janin untuk melakukan pelahiran, ibu tersebut diamati ketat di unit Persalinan dan Pelahiran. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin kontinu dipasang untuk mencari bukti kompresi tali pusat, khususnya bila persalinan sedang berlangsung juga. Bila denyut jantung janin janin baik-baik saja, dan kalau persalinan tidak sedang berlangsung, ibu tersebut dipindahkan ke unit Kehamilan Berisiko Tinggi untuk observasi ketat tanda-tanda persalinan, infeksi, atau bahaya pada janin. Jika usia gestasi di atas 34 minggu lengkap dan bila persalinan belum mulai setelah pemeriksa oksitosin intravena bila tidak ada kontraindikasi. Kalau induksi gagal, dilakukan seksio sesarea.12

(Cox et al) mengevaluasi praktek persalinan segera dibanding manajemen konservatif yang tidak dipilih sebagai tindakannya pada 129 perempuan dengan PROM prematur pada kehamilan 30-336/7 minggu. Tocolytics dan steroid antenatal tidak diberikan, dan profilaksis terhadap streptokokus grup B tidak diberikan. Konservatif pengelolaan PPROM dikaitkan dengan hanya peningkatan yang singkat pada latency untuk persalinan (59% – 100% dilahirkan dalam waktu 48 jam), tetapi peningkatan yang signifikan dalam amnionitis, dan tidak ada pengurangan yang jelas pada morbiditas yang tergantung usia kehamilan. Ada resiko yang signifikan dari RDS dalam populasi ini (35%). Selain itu, ada satu kelahiran janin yang mati karena dicurigai berhubungan dengan kompresi tali pusar pada kelompok yang dikelola secara konservatif konservatif, dan tiga kematian neonatal segera pada kelompok kelahiran (dua dari sepsis dan satu karena hipoplasia paru). Meskipun studi ini tidak mendukung bahwa persalinan segera bisa mengurangi kemampuan eksposur janin terhadap infeksi intrauterin dan menghindari gangguan janin akibat kompresi tali pusar, ini menegaskan bahwa bayi yang dilahirkan pada 30-33 minggu tetap beresiko untuk sepsis neonatal dan morbiditas lain yang berhubungan dengan umur gestasi lainnya yang signifikan dalam kekurangan dokumentasi mengenai kematangan paru. Dengan demikian, Janin harus dicurigai mengalami imatur paru pada 32-33 minggu, atau harus dengan pengujian cairan jika itu tidak ada, pilihan untuk mengobati secara konservatif dengan pemantauan janin yang cepat, terapi antibiotik adjuvan, dan kortikosteroid antenatal untuk pematangan janin (lihat di bawah). Cara alternative lainnya, jika tidak ada satupun rencana yang terbaik untuk menginduksi pematangan janin dengan kortikosteroid atau memperpanjang kehamilan dan menekan infeksi dengan antibiotik, pasien ini mungkin lebih baik ditangani dengan persalinan yang segera.9

 

 

  1. Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

  1. Persalinan Prematur

    Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjasi dalam 1 minggu.

  2. Infeksi

    Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah diniprematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebading dengan lamanya periode laten.

  3. Hipoksia dan Asfiksia

    Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion. semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

  4. Sindrom Deformitas Janin

    Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonary.4

     

     

    1. Preventif

Secara logika, melalui apa yang telah disebutkan pada pembahasan sebelumnya, pencegahan dapat dilakukan lebih kepada etiologi yang dapat dihindari, misalnya menjaga higine pada saat hamil agar terhindar dari infeksi jalan lahir, mengurangi faktor-faktor resiko seperti merokok, dan menghindari trauma saat hamil. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan. Namun untuk pencegahan-pencegahan atas etiologi yang sukar dihindari masih sulit dilakukan.3,6,10

 

 

  1. Prognosis

Berdasarkan apa yang telah dijabarkan sebelumnya, pada kasus ini Ny.BCL memiliki prognosis yang baik.

 

 

  1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan sebelumnya. Maka dapat dikatakan Ny.BCL mengalami ketuban pecah dini, tepatnya mengalami preterm premature rupture of membrane. Oleh sebab itu hipotesis diterima.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

An algorithm for evaluation and management of preterm premature rupture of the membranes (pPROM). PgE2 = prostaglandin E2; NIH = National Institutes of Health Maternal-Fetal Medicine Units Network.

Mercer. Treatment of Preterm PROM. Obstet Gynecol 2003.

DAFTAR PUSTAKA

 

  1. Cunningham FG, et all. Bagian IV Persalinan dan Pelahiran Normal dalam Obstetri William; Alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahmn U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Profitasari, et all. Ed.21 Vol.1. Jakarta: EGC, 2000. h. 282
  2. Hamilton C. Premature Preterm Rupture of the Membranes. 28 Oktober 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article. 31 Mei 2011.
  3. Gibbs RS, et all. Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 10th Ed. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 188-197
  4. Saiffudin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ketuban Pecah Dini Dini. Soetomo Soewarto. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiriharjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. h. 677-80
  5. DeCherney AH, et all. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies, 2007
  6. Fortner KB, et all. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;127
  7. Saiffudin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ultrasonografi dalam Obstetri. Bambang Karsano. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiriharjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. h. 267-8
  8. Cunningham FG, et all. William Obstetris 23th Ed Chapter 17. New York: McGraw-Hill, 2010
  9. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Technical Bulletin Vol 101 No.1, January 2003
  10. Pfeifer SM, et all. NMS Obstetrics and Gynecology, 6th Edition.
    Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008;159-160
  11. Cunningham FG, et all. William Obstetris 23th Ed Chapter 6. New York: McGraw-Hill, 2010
  12. Cunningham FG, et all. Bagian VII Kelahiran Preterm dalam Obstetri William; Alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahmn U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Profitasari, et all. Ed.21 Vol.1. Jakarta: EGC, 2000. h. 781