Perdarahan antepartum

  1. Definisi

    Perdarahan pervaginam setelah usia gestasi 24 minggu dan sebelum persalinan dimulai.

  2. Etiologi

    Penyebab tersering pada perdarahan pada kehamilan lanjut adalah perdarahan persalinan. Perdarahan ini mengaburkan onset persalinan, perdarahan ini kurang dan bercampur mucus, dan hasil dari robeknya vena-vena kecil saat cervix berdilatasi dan mengaburkan mulainya persalinan.

    Penyebab yang lebih serius namun lebih jarang termasuk:

  • Plasenta previa
    • Definisi

      Adalah plasenta yang berimplatasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum.

    • Klasifikasi
  1. Plasenta previa totalis/komplit, adalh plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.
  2. Plasenta previa parsialis, adalah plasentas yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
  3. Plasenta previa marginalis, adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.
  4. Plasenta letak rendah, adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya brada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium uteri internum. Jarak lebih dari 2 cm dianggap plasenta normal.
  5. Vasa previa, adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai insersinya di tali pusat.



  • Insiden

    Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.

    Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadian plasenta previa.

    Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetric yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasentya previa bisa lebih tinggi.

  • Etiologi

    Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.

    Beberapa teori mengatakan mungkin saja kebetulan blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin, teori lain mengatakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.

    Faktor resiko terjadi plasenta previa adalah : paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim (bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi) dan sebagainya yang berperan dalam proses peradangan dan kejadia atrofi di endometrium.

    Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden plasenta previa 2-3 kali lipat. Wanita perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tingi dari 2 kali lipat. Hipoksemia akibat gas CO hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.

    Plasenta yang telalu besar seperti pada kehamilan ganda atau pada eritroblastosis fetalis dapat menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

  • Patofisiologi

    Pada usia kehamilan lanjut, umunya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.

    Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu menjadi sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.

    Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas.

    Pada tempat laserasi itu terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta.

    Oleh karena itu fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu, perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi (unavoidable bleeding).

    Perdarahan di tempat itu menjadi mudah terjadi dan dalam jumlah banyak oleh karena segemen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat krena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, akibatnya pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup sempurna.

    Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan, kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta maka perdarahan akan lebih lama dan lebih banyak.

    Oleh karena pembentukan segemen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap,maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan tanpa suatu sebab lain (causeless).

    Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless).

    Pada plasenta previa total perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum.

    Pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.

    Perdarahan pertama sudah dapat terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu keatas.

    Karena tempat perdarahan lebih dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal, maka jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

  • Gambaran klinik


    • Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri.
    • Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas.
    • Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas beberapa waktu kemudian, jadi berulang.
    • Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.
    • Pada plasenta letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak seperti solusio plasenta.
    • Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian perdarahan bisa berlanjut sampai pasca persalinan.
    • Perdarahan dapat diperberat karena serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan (misalnya pada retensio plasenta sebagai koplikasi plasenta akreta).
    • Pada palpasi abdomen ditemukan posisi janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang, karena letak plasenta pada bagian bawah.
  • Diagnosis

    Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan vesika urinaria dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi.

    Transvaginal ultrasonografi walaupun lebih superior jarang diperlukan untuk mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Ditangan yang tidak ahli, penggunaan alat ini dapat memprovokasi perdarahan yang lebih banyak.

    Transperineal sonografi dapat mendeteksi ostium uteri internum dan segmen bawah rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive predictive value dan 100% negative predictive value dalam diagnosis plasenta previa.

    MRI juga dapat digunakan untuk medeteksi kelainan pada plasenta, termasuk plasenta previa namun kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih dalam keadaan darurat.

  • Vasa previa

    Adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat.

    Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan vascular janin itu pun ikut terputus. Perdarahan antepartum pada vasa previa menyebabkan angka kematian janin yang tinggi (33%-100%).

    Faktor resiko anatra lain pada plasenta bilobata, plasenta suksenturiata, plasenta letak rendah, kehamilan pada vertilisasi in vitro, dan kehamilan ganda terutama triplet. Semua keadaan tersebut berpeluang besar menyebabkan vaskular janin dalam selaput ketuban melewati ostium uteri.

    Insiden vasa previa renadah, dimana hanya 1 dari 1000 sampai 5000 kehamilan.

    Bila diagnosis dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan terpilih adalah menyelamatkan janin melalui bedah sesar.

  • Solusio plasenta
    • Definisi

      Adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum analk lahir.

    • Klasifikasi

      Dalam klinis solusio plasenta dibagi kedalam berat ringanya gambaran klinik sesuai dengan luas permukaan plasenta yang terlepas. Pembagian secara klinik ini baru definitif bila ditinjau retrospektif karena solution plasenta bersifat progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa menjadi lebih berat dari waktu ke waktu.


      • Solusio plasenta ringan

        Luas plasenta yang terlepas kurang dari 25% , atau kurang dari 1/6 bagian.

        Jumlah darah yang keluar kurang dari 250ml. tumpahan darah yang keluar seperti pada haid, bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak.

        Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman.

      • Solusio plasenta sedang

        Luas plasenta yang terlepas melebihi 25% tetapi belum mencapai separuhnya.

        Jumlah darah yang keluar lebih dari 250ml tetapi kurang dari 1000ml. Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan ke dalam bersamaan.

        Gejala dan tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardia.

      • Solusio plasenta berat

        Luas plasenta yang terlepas melebihi 50% dan jumlah darah yang keluar mencapai 1.000 ml atau lebih. Pertumpahan darah dapat terjadi ke luar atau ke dalam bersamaan.

        Gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir semua kasus janin telah meninggal.

        Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oligouria telah ada.

    • Insiden

      Insiden solusio plasenta semakin menurun seiring dengan semakin baiknya perawatan antenatal, semakin berkurangnya jumlah ibu hamil usia dan paritas tinggi, dan membaiknya kesadaran masyarakat berperilaku higienis.

      Di negara Eropa insidensi solusio plasenta yang tidak sampai mematikan janin sebesar < 0,5%. Untuk solusio plasenta yang lebih berat yang mematikan janin insidennya lebih rendah.

      Namun diyakini solusio plasenta di Indonesia lebih tinggi dari negara maju.

    • Etiologi

      Sebab primer dari solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang terlihat sering bersama atau menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko.

      Terdapat 5 kategori populasi perempuan yang beresiko tinggi untuk solusio plasenta, yaitu:

  1. Kategori sosioekonomi: usia muda, primiparitas, single-parent, pendidikan rendah, dan solusio plasenta yang rekuren.
  2. Kategori fisik: trauma tumpul pada perut, umumnya karena kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan saat berkendaraan.
  3. Kategori kelainan pada rahim: mioma terutama mioma submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum.
  4. Kategori penyakit ibu: memegang peranan penting, seperti hipertensi, dan kelainan sistem pembekuan darah seperti trombofilia.
  5. Kategori iatrogenic: merokok dan kokain.
  • Patofisiologi

    Patofisiologi solusio plasenta tergantung pada etiologinya karena solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili korealis plasenta dari tempat implantasinya pada desisua basalis sehingga terjadi perdarahan.

    Banyak kasus, terjadinya perdarahan diakibatkan oleh apoptosis yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan thrombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vascular villi dapat berujung pada iskemia dan kematian setempat yang menyebabkan kematian sel dan perdarahan sebagai hasil akhir.

    Terdapat beberapa keadaan yang secara teoritis dapat berakibat kematian sel karena iskemia dan hipoksia pada desidua:

    • Pasien dengan korioamnionitis, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin lain yang berasala dari agen infeksius dan menginduksi pembentukan dan penumpukan sitokin, eisikanoid, dan bahan-bahan oksidan lain seperti superoksida. Bahan-bahan ini mempunyai daya sitotoksis sehingga terbentuk Nitric Oxyde Synthase (NOS) yang menghasilkan Nitic Oxyde/NO (suatu vasodilator kuat dan penghambat agregasi trombosit. Metabolisme NO menyebabkan pembetukan perooksinitrit (suatu oksidan yang tahan lama) yang mampu menyebabkan iskemia dan hipoksia pada sel-sel endothelium pembuluh darah.

      Yang termasuk kelompok penyakit ini adalah autoimun antibody, antikardiolipin antibodi, lupus antikoagulan.

    • Kelainan genetik berupa defisiensi protein C dan protein S yang meningkatkan pembentukan thrombosis.
    • Pasien dengan pentakit trombofilia.
    • Keadaan hyperhomocysteinnemia menyebabkan kerusakan pada endotheliam vaskular sehingga terjadi thrombosis vena atau kerusakan arteria spiralis yang memasok darah ke plasenta dan menjadi sebab lain solusio plasenta.
    • Nikotin dan kokain menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi iskemia dan pada plasenta sering dijumpai berbagai macam lesi seperti infark, oksidatif stress, apoptosis dan nekrosis yang berpotensi merusak hubungan uterus dan plasenta yang berujung pada solusio plasenta.
  • Gambaran klinik


    Gambaran klinik bervariasi sesuai berat ringannya atau luasnya permukann maternal plasenta yang terlepas.

    Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solution plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), rasa nyeri perut, dan uterus tegang terus menerus mirip his partus prematurus. Sejumlah penderita bahkan tidak menunjukkan tanda atau gejala klasik, gejala yang ada mirip tanda persalinan prematur saja.

    • Solusio plasenta ringan

      Sekitar 30% penedrita soludsio plasenta ringan tidak/sedikit memberikan gejala kecuali hematom berukuran beberapa centimeter pada permukaan maternal plasenta (diketahui setelah postpartum).

      Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit sehingga belum keluar melalui vagina.

      Nyeri yang belum terasa menyulitkan pembedaan dengan plasenta previa kecuali warna darah yang keluar dari vagina.

      Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu dan janin masih baik.

      Pada inspeksi dan auskultasi tidak dijumpai kelainan, namun pada palpasi terasa nyeri lokal pada temapat terjadi hematom dan perut sedikit tegan, tetapi bagianbagian janin masih dapat dikenali.

    • Solusio plasenta sedang

      Gejala dan tanda jelas, seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menunjukkan gawat janin, perdarahan yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oligouria mulai ada, kadar fibrinogen berkurang (150-250mg/100ml), dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal mulai ada.

      Rasa nyeri dan tegang perut jelas sehingga palpasi bagian-bagian anak sukar. Rasa nyeri mulanya akut, kemudian menetap, tidak bersifat hilang timbul seprti his yang normal.

      Perdarahan pervaginam jelas, dan berwarna kehitaman, penderita pucat karena mulai syok sehingga keringat dingin.

      Keadaan janin biasanya sudah gawat.

      Pada stadium ini his bisa saja sudah ada dan persalinan telah dimulai. Pada pemantauan janin dengan kardiotokografi bisa saja telah ada deselarasi lambat.

    • Solusio plasenta berat

      Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan (defance musculaire) disertai perdarahan yang berwarna hitam. Oleh karena itu palspasi bagian-bagian janin tidak mudah dilakukan.

      Fundus uteri lebih tinggi, daripada yang seharusnya oleh karena telah terjadi penumpukan darah dalam rahim pada kategori concealed hemorraghe.

      Jika fundus uteri bertambah tinggi dalam masa obeservasi, berarti perdarahan baru masih berlangsung.

      Pada inspeksi rahim tampak membulat dan kulit diatasnya kencang dan berkilat.

      Pada auskultasi denyut jantung janin tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomic dan fungsi dari plasenta.

      Keadaan umum buruk dan disertai syok. Kadang keadaan umum ibu jauh lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang keluar dari vagina.

      Hipofibrinogenemia dan oligouria dapat terjadi akibat komplikasi pembekuan darah intravascular yang luas (disseminated intravascular coagulation), dan gangguan fungsi ginjal. Kadar fibrinogen darah rendah (< 150mg%) dan trombositopenia.

  • Diagnosis

    Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik, yaitu perdarahan melalui vagina, nyeri pada uterus, kontraksi tetanik pada uterus, dan pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut jantung janin pada pemeriksaan dengan KTG.

    Namun adakala dimana pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur atau datang dengan perdarahan tidak banyak degan perut tegang , tetapi janin telah meninggal.

    Diagnosis definitif hanya bisa ditegakkan secara retrospektif (setelah partus) dengan melihat adanya hematom retroplasenta.

    Pemeriksaan dengan USG berguna untuk membedakan dengan plasenta previa, tetapi dengan USG tidak memberikan kepastian solusio plasenta berhubung kompleksitas gambaran retroplasenta yang normal mirip dengan gambaran perdarahan retroplasenta pada solusio plasenta. Selain itu solusi plasenta sulit dibedakan dengan plasenta itu sendiri.

    Penggunaan color Doppler pada solusio plasenta, gambarannya tidak terdapat sirkulasi darah yang aktif.

    Pulsed-wave Doppler tidak berguna karena hasil pemeriksaan yang tidak konsisten.

    MRI dapat mendeteksi darah melalui deteksi methemoglobin , tapi tidak tepat untuk kondisi darurat.

    Alfa-feto protein serum ibu (MSAFP) dan hCG serum ibu ditengarai dapat melewati plasenta pada keaadan terjadi gangguan fisiologik dan anatomic plasenta.

    Kadar MSAFP yang tinggi tanpa sebab lain (kelainan kromosom, neural tube defect, hipertensi kehamilan, hambatan pertumbuhan janin, plasenta previa,dll) terdapat pada solusio plasenta.

    Uji coba Kleihauer-Betke untuk mendeteksi darah atau Hb janin dalam darah ibu tidak berguna pada solusio plasenta.

  • Ruptura uteri
    • Definisi

      Ruptura uteri komplit ialah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum.

      Peritoneum viserale dan dan kantung ketuban ruptur sehingga sebagian atau seluruh tubuh janin keluar oleh kontraksi terakhir rahim, dan berada di dalam kavum peritonei atau di rongga abdomen.

      Rupture uteri inkomplit hubungan rongga mnion dan rongga pertitoneum masih dibatasi oleh peritoneum viserale.

    • Klasifikasi

      Menurut penyebabnya:

      • Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil
        • Pembedahan pada miometrium: seksio sesarea atau histerotomi, histerorafia, miomektomi, yang sampai menembus seluruh ketebalan otot uterus, reseksi pada koruna uterus atau bagian interstisial, metroplasti.
        • Trauma uterus koinsidental: instrumentasi sendok kuret atau sonde oada penanganan abortus, trauma tumpul atau tajam seperti pisau atau peluru, ruptur tanpa gejala pada kehamilan sebelumnya.
      • Kerusakan atau anomali yang terjadi dalam kehamilan
        • Sebelum kelahiran anak: his spontan dan kuat terus menerus, pemakaian oksitoksin atau prostaglandin untuk merangsang kelahiran, instalasi cairan ke dalam kantong gestasi atau ruang amnion, perforasi dengan kateter pengukur tekanan intrauterine, trauma luar tumpul atau tajam, versi luar, pembesaran rahim yang berlebihan misalnya hidraamnion dan kehamilan ganda.
        • Dalam periode intrapartum: versi-ekstraksi, ekstraksi cunam yang sukar, ekstraksi bokong, anomali janin yang menyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah rahim, tekanan kuat pada uterus dalam persalinan, kesulitan dalam melakukan manual plasenta.
        • Cacat rahim yang didapat: plasenta inkreta atau perkreta, neoplasi trofoblas gestasional, adenomiosis, retroversion uterus gravidarus inkaserata.
    • Insiden

      Di negara berkembang masih jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan negara maju.

      Angka kejadian rupture uteri di negara maju dilaporkan menurun.

    • Etiologi

      Dapat disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh.

      Paling sering terjadi pada rahim yang telah di seksio sesarea pada persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitoksin dan sejenisnya.

      Pasien yang beresiko tinggi antara lain persalinan yang mengalami distosia, grandemultipara, penggunaan oksitoksin atau prostaglandin untuk mempercepat persalinan, pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah sesar atau operasi lain pada rahim, pernah histerofia, pelaksanaan trial of labor terutama pada pasien bekas SC, dsb.

    • Patofisiologi

      Pada waktu his, korpus uteri berkontaksi dan mengalami retraksi, segmen atas rahim menjadi lebih tebal, dan volume korpus uteri menjadi kecil. Bila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena sesuatu sebab yang menahannya( panggul sempit atau kepala janin besar), maka volume korpus akan makin mengecil, pada waktu his harus diimbangi oleh perluasan segmen bawah rahim ke atas. Dengan demikian lingkaran retraksi fisiologik semakin meninggi melewati batas pusat dan menjadi patologik, lingkaran ini disebut ring van Bandl. Hal ini terjadi karena segmen bawah rahim terus menerus tertarik ke proksimal, tetapi tertahan di bagian distal, oleh serviks (yang terfiksasi oleh ligamentum sakrouterina di posterior dan di kanan kiri oleh ligamentum kardinal dan oleh ligamentum vesikouterina pada bagian dasar vesika urinaria).

      Jika his berlangsung kuat dan terus menerus , tetapi bagian bawah janin tidak kunjung turun ke jalan lahir, ring van Bandl berpindah mendekati pusat dan segmen bawah rahim semakin ke atas sembari dindingnya menjadi sangat tipis menandakan telah terjadi tanda-tanda ruptura uteri iminens dan rahim terancam robek.

      Robekan pada status ruptura uteri iminens dapat dipercepat oleh manipulasi dari luar, misalnya dorongan pada perut walau dorongan tidak kuat demikian juga apabila fundus uteri di dorong-dorong pada upaya mempercepat persalinan.

      Sebagian besar darah mengalir ke dalam peritoneum sebagian lagi mengalir keluar melalui pembukaan serviks ke vagina.

      Ruptura uteri yang tidak merobek peritoneum sering terjadi pada bgian rahim ynag hubungannya dengan peritoneum di bagian samping dekat vesika urinaria bersifat longgar.

      Robekan pada bagian samping dapat melukai pembuluh-pembuluh darah besar dalam ligamentum latum. Jika robekan terjadi pada dasar ligamentum latum, arteria uterina dan cabangnya bisa terluka dan terjadi perdarahan yang banyak dan dalam perineumnya akan terbentuk hematoma yang besar dan menimbulkan syok yang sering berakibat fatal.

       

       

       

       

    • Gambaran klinik


      Pada ruptura uteri komplit terjadi perdarahan yang bisa dipantau melalui nilai Hb dan tekanan drah yang turun, nadi cepat, dan kelihatan anemis dan tanda-tanda lain dari hipovolemia serta pernapasan yang sulit sehubungan dengan nyeri abdomen akibat robekan rahim beserta peritoneum viserale dan merangsang ujung saraf sensoris.

      Pada palpasi ibu merasa sangat nyeri dan bagian tubuh janin teraba dibawah dinding abdomen ibu dan kekuatan his berkurang seolah dirasakan hilang.

      Hemoperitoneum yang terbentuk bisa merangsang diafragma dan menimbulkan nyeri memancar ke dada menyerupai nyeri dada pada emboli paru atau emboli air ketuban.

      Nyeri abdomen dapat menyerupai gejala solusio plasenta.

      Pada auskultasi sering tidak terdengar denyut jantung janin, tapi jika janin masih hidup terdeteksi deselerasi patologik pada pemantauan KTG.

      Terdapat juga pasien yang tidak merasa nyeri abdomen yang kuat terlebih jika ada pemberian obat penenang atau pemberian obat penghilang nyeri pada persalinan.

      Pada dehidens di bekas SC atau dehidens yang berlanjut sampai ruptur, rasa nyeri dan perdarahan tidak seberapa.

      Pada periksa dalam teraba bagian terbawah janin berpindah atau naik kembali ke luar pintu atas panggul, dan jari-jari pemeriksa bisa menemui robekan yang berhubungan dengan rongga peritoneum bahkan usus.

    • Diagnosis

      Ruptura uteri iminens mudah dikenali pada ring van Bandl yang semakin tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah takut karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin.

      Gambaran klinik ruptura uteri khas. Untuk menetapkan apakah ruptura uteri komplit perlu dilakukan dengan periks dalam.

  1. Lesi di saluran genital bawah:
  • Polip serviks
  • erosi