DIAGNOSA ISK PADA ANAK BERDASARKAN SKENARIO

  1. Rumusan Masalah

    Seorang anak perempuan berumur 3 tahun dibawa ibunya berobat ke dokter dengan keluha sejak 2 hari lalu rewel, menangis saat BAK dan BAK sedikit-sedikit. Anak tidak muntah tetapi nafsu makan dan minum susunya kurang.

    Pemeriksaan fisik: keadaan umum cukup baik, suhu tubuh 38°C. pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen tidak ditemukan kealinan.

    Pemerikasan lab: Hb 12g/dl, leukosit 12000/uL.

Urinalisis: protein +, glukosa -,leukosit esterase +, leukosit 15-20/LPB, eritrosit 8-10/LPB,

  1. Anamnesis

Anamnesis harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus benar-benar ditelusuri untuk mengetahui nyeri apa yang dirasakan oleh pasien yang dapat digunakan oleh dokter untuk menegakkan diagnosis.

  • Onset keluhan nyeri berapa lama?
  • Karakteristik nyerinya seperti apa?
  • Penyebaran nyeri?
  • Aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri?
  • Apakah ada riwayat muntah?
  • Apakah ada gross hematuria?
    • Apakah ada riwayat nyeri yang sama sebelumnya?
    • Apakah ada demam?
    • Apakah ada disuria?

    Dari hasil anamnesis, sesuai scenario diperoleh bahwa anak mengeluh sejak 2 hari sebelum dibawa ke dokter, menangis saat BAK, BAK sedikit-sedikit.

Iritasi kandung kemih dapat menyebabkan disuria (nyeri ketika berkemih) dan urgensi (desakan untuk berkemih), yang bisa dirasakan sebagai tenesmus (nyeri ketika mengedan yang hampir dirasakan terus menerus).

Jumlah urin yang sedikit saat BAK merupakan salah satu tanda adanya penyumbatan pada urethra.

Keluhan-keluhan diatas merupakan bagian dari gejala adanya kelainan pada traktus urinarius anak. Untuk menegakkan diagnosis,langkah selanjutnya yang dibutuhkan adalah pemeriksaan fisik.

  1. Pemeriksaan fisik

    Pemeriksaan fisik yang dilakukan, yaitu pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik khusus. Pemeriksaan tanda vital yang dinilai, yaitu tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi, serta suhu tubuh. Pada pemeriksaan fisik khusus, dilakukan 4 tahap pemeriksaan yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

    Dari skenario, data yang diperoleh adalah:

  • Keadaan umum baik.
  • Suhu tubuh 38°C: menandakan anak menderita demam. Demam merupakan gejala yang umum, tetapi infeksi kandung kemih (sistitis) biasanya tidak menyebabkan demam. Suatu infeksi bakteri pada ginjal (pielonefritis) biasanya menyebabkan demam tinggi. Kanker ginjal kadang menyebabkan demam.
  • Tidak ada kelainan jantung, paru, maupun abdomen.

     

Keterangan yang diperoleh melalui PF menunjukkan adanya reaksi inflamasi atau infeksi. Tidak ditemukan kelainan pada jantung, paru maupun abdomen mengarah pada adanya kelainan pada sistem urinarius anak. Maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang.

 

  1. Pemeriksaan Penunjang

     

  • Pemeriksaan laboratorium

    Anamesis dan pemeriksaan fisik mengarah pada adanya kelainan pada sistem urinarius anak. Maka pemeriksaan lab yang dibutuhkan antara lain:

    • Pemeriksaan darah
      • Kadar Hb: kadar Hb normal bervariasi sesuai umur.

Usia

Kadar normal Hb

Bayi baru lahir

17-22 gram/dl

Umur 1 minggu :

15-20 gram/dl

Umur 1 bulan :

11-15 gram/dl

Anak anak

11-13 gram/dl

Perempuan dewasa

14-18 gram/dl

Lelaki dewasa

12-16 gram/dl

Lelaki tua

12.4-14.9 gram/dl

Perempuan tua

11.7-13.8 gram/dl

 

Pada hasil lab anak kadar Hb dinilai normal (Hb 12g/dl).

  • Hitung leukosit

    Jumlah leukosit normal berkisar antara 4500-11000/uL darah. Sedangkan pasien menderita leukositosis, namun bersifat ringan yaitu 12000/uL darah.

    Hal ini menujukkan adanya infeksi ringan pada traktus urinarius.

     

  • Urinalisis
    • Protein

      Hasil lab menyatakan bahwa anak menderita proteinuria ringan (protein +). Proteinuria biasanya merupakan pertanda dari suatu penyakit ginjal, tetapi bisa juga terjadi secara normal setelah olah raga berat (misalnya maraton). Proteinuria juga bisa terjadi pada proteinuria ortostatik, dimana protein baru muncul di dalam urin setelah penderitanya berdiri cukup lama, dan tidak akan ditemukan di dalam urin setelah penderitanya berbaring.

    • Glukosa

      Hasil lab urin tidak mengandung glukosa.

    • Leukosit

      Dilaporkan jumlah leukosit 15-20/LPB. Piuria dapat ditemukan pada pielonefritis, sistitis, prostatitis, juga uretritis.

    • Eritrosit

      Pada urin ditemukan 8-12 eritrosit per LPB. Hematuria dapat ditemukan pada banayak keadaan antara lain kelainan membrane glomerulus, trauma vascular ginjal, glomerulonefritis akut, infeksi akut ginjal, keganasan.

    • Silinder

      Merupakan cetakan protein yang terjadi dalam tubuli ginjal. Pada hasil lab tidak didapati adanya silinder, menandakan tidak adanya kelainan pada tubuli ginjal.

    • Leukosit esterase(enzim yang ditemukan pada sel darah putih tertentu)

      Hasil positif di dalam urin merupakan pertanda adanya peradangan, yang paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri. Pemeriksaan ini mungkin merupakan negatif palsu jika urin sangat pekat atau mengandung gula, garam empedu, obat-obatan (misalnya rifampcin, vitamin C)

       

  • Pemeriksaan mikrobiologis

    Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, diduga kuat bahwa anak menderita infeksi saluran kemih, namun untuk memastikan apakah benar suatu infeksi dan menidentifikasi kuman penyebabnya, dilakukanlah kultur bakteri.

    Spesimen urin yang digunakan adalah urin yang steril (midstream urin atau suprapubic puncture urin).

    Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin merupakan tanda adanya ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh > 105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK.

    Sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah < 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra.

    Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 – 105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika sebelumnya.

    Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh. Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi.

     

     

  • Pemeriksaan radiologis

     

    Foto polos abdomen dapat memperlihatkan ukuran dan letak ginjal, tetapi kedua hal tersebut biasanya akan terlihat lebih baik pada pemeriksaan USG.

     

    Urografi intravena adalah suatu teknik rontgen yang digunakan untuk menampilkan ginjal dan saluran kemih bagian bawah.

    Jika ginjal tidak berfungsi dengan baik, maka urografi intravena tidak akan memberikan hasil yang baik, karena ginjal tidak dapat mengkonsentrasikan zat radioopak di dalam ginjal.

     

    Sistogram adalah suatu gambaran rontgen dari kandung kemih, yang diperoleh melalui urografi intravena.

    Sistogram retrograd diperoleh dengan cara memasukkan zat radioopak melalui uretra, sehingga didapat gambaran yang lebih jelas mengenai kandung kemih dan uretra.

    Foto rontgen diambil sebelum, selama dan sesudah berkemih.

     

    Pada urografi retrograd, zat radioopak dimasukkan melalui kateter ke dalam ureter. Dengan teknik ini akan diperoleh gambaran yang jelas dari kandung kemih, ureter dan ginjal bagian bawah, jika urografi intravena gagal.

    Urografi retrograd juga bisa digunakan untuk menemukan adanya penyumbatan ureter atau untuk menilai seseorang yang alergi terhadap zat radioopak intravena.

    Kerugian dari teknik ini adalah resiko terjadinya infeksi dan perlu dilakukan pembiusan.

     

    USG menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambaran struktur anatomi ginjal. Teknik ini sederhana, tidak menimbulkan nyeri dan aman.

    USG bisa digunakan untuk:

    • Mempelajari ginjal, ureter dan kandung kemih; dengan gambaran yang baik meskipun ginjal tidak berfungsi baik.
    • Mengukur laju pembentukan urin pada janin yang berumur lebih dari 20 minggu dengan cara mengukur perubahan volume kandung kemih. Dengan demikian bisa diketahui fungsi ginjal janin.
    • Pada bayi baru lahir, USG merupakan cara terbaik untuk mengetahui adanya massa di dalam perut, infeksi saluran kemih dan kelainan bawaan pada sistem kemih.
    • Memperkirakan ukuran ginjal dan mendiagnosis sejumlah kelainan ginjal, termasuk perdarahan ginjal.
    • Menentukan lokasi yang terbaik guna mengambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi.

    USG merupakan metode diagnostik terbaik untuk penderita gagal ginjal stadium lanjut, yang ginjalnya tidak dapat mengambil atau mentolerir zat radioopak.

    Kandung kemih yang terisi dengan urin bisa terlihat dengan jelas pada USG. USG juga dapat digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih, tetapi hasilnya lebih baik jika digunakan CT scan.

     

    CT Scan merupakan pemeriksaan yang lebih mahal dibandingkan dengan USG dan urografi intravena, tetapi mempunyai beberapa keuntungan:

    • C T scan dapat membedakan struktur padat dengan cairan, sehingga sangat berguna dalam menilai jenis dan luasnya tumor ginjal atau massa lainnya yang menyebabkan perubahan pada saluran kemih. Untuk memberikan gambaran yang lebih jelas, bisa disuntikkan zat radioopak melalui pembuluh vena.
    • CT scan dapat membantu menentukan penyebaran tumor ke luar ginjal.
    • Campuran air dan zat radioopak yang dimasukkan ke dalam kandung kemih selama pemeriksaan CT scan dapat dengan jelas menggambarkan tumor kandung kemih.

     

    MRI scan dapat memberikan informasi mengenai massa ginjal yang tidak dapat ditampilkan oleh teknik lainnya. Bentuk suatu tumor dapat digambarkan secara 3 dimensi. Massa padat dapat dibedakan dari massa berrongga (kista), cairan di dalam kista bisa dibedakan antara perdarahan dengan infeksi.

    MRI juga memberikan gambaran yang sempurna dari pembuluh darah dan struktur di sekitar ginjal. Tetapi endapan kalsium dan batu ginjal akan lebih jelas terlihat pada CT scan.

     

  1. Diagnosis Kerja

    Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah tertera pada skenario, dan juga bila didukung hasil kultur urin maupun pemeriksaan radiologis, dapat disimpulkan bahwa diagnosis kerja dari skenario adalah Infeksi Saluran Kemih.