PERSIAPAN PREOPERASI / PREANESTESI (PRE-OP VISIT)

Tujuan :

1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah yang mungkin menyertai pada saat ini.

2. menciptakan hubungan dokter-pasien

3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi

4. informed consent

Penilaian Catatan Medik (chart review)

  1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang terjadi pada kehamilan.
  2. Jenis operasi yang direncanakan
  3. Indikasi / kontraindikasi
  4. Ada/tidak kemungkinan terjadinya komplikasi, faktor penyulit
  5. Obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang kemungkinan dapat berinteraksi dengan obat / prosedur anestesi
  6. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang / laboratorium yang diperlukan

Pemeriksaan Pasien

Anamnesis : penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit / faktor risiko tindakan anestesi (asma, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, gangguan pembekuan darah, dsb), riwayat operasi / anestesi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan.

Pemeriksaan fisik : tinggi berat badan, tanda vital lengkap, kepala/leher (perhatian khusus pada mulut/gigi/THT/saluran napas atas, untuk airway maintenance selama anestesi/operasi), jantung/paru/abdomen/ekstremitas.

 

 

Anatomi

    Tulang punggung terdiri dari

  • 7 vertebra servkalis
  • 12 vertebra torakalis
  • 5 vertebra lumbal
  • 5 vertebra sakral menyatu pada dewasa
  • 4-5 vertebra koksigeal menyatu pada dewasa

Prosesus spinosus C2 teraba langsung di bawah oksipital. Prosesus spinosus C7 menonjol dan disebut sebagai vertebra prominens.

Garis lurus yang menghubungkan kedua krista iliaka tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebra L4 atau L4-L5.

 

Peredaran darah

    Medula spinalis diperdarahi oleh a. Spinalis anterior dan a. Spinalis posterior

 

Anestesi Spinal

Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.

Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang berfungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan krista iliaka kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4-L5 interspace.

Ligamentum yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :

  • Kulit
  • Subkutis
  • Ligamentum supraspinosum
  • Ligamentum interspinosum
  • Ligamentum flavum
  • Ruang epidural
  • Duramater
  • Ruang subaraknoid

Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi ligamentum teratas, sehingga menyulitkan penusukan. Untuk mengatasi hal ini, kita sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya melalui otot dan fascia kemudian ligamentum flavum.

Midline approach yaitu apabila kita menusukkan jarum tepat di garis yang menghubungkan processus spinosus satu dengan yang lainnya, pada sudut 800 dengan punggung. Sedangkan Paramedian
approach penusukan 1 jari lateral dari garis jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan sudut sama dengan midline
approach.

Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi darah, sebab di bagian anterior maupun posterior medulla spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 menit liquor yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum dipindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor tidak jernih, sebaiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22, kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit kepala sesudah anestesi (post spinal headache). Obat spinal anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain, yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama.

 

Tingginya anestesi tergantung dari :

  • Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya.
  • Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin ke arah kranial makin tinggi.
  • Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin tinggi.
  • Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan.

 

Indikasi :

  1. Bedah ektremitas bagian bawah.
  2. Bedah panggul.
  3. Tindakan sekitar rektum-perineum.
  4. Bedah obstetri-ginekologi.
  5. Bedah urologi.
  6. Bedah abdomen bagian bawah.
  7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesia umum ringan.

 

Kontraindikasi Absolut :

  1. Pasien menolak.
  2. Infeksi pada tempat suntikan.
  3. Hipovolemia berat, syok.
  4. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan.
  5. Tekanan intrakranial meninggi.
  6. Fasilitas resusitasi minim.
  7. Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesia.

 

Kontraindikasi Relatif :

  1. Infeksi sistemik.
  2. Infeksi sekitar tempat suntikan.
  3. Kelainan neurologis.
  4. Kelainan psikis.
  5. Bedah lama.
  6. Penyakit jantung.
  7. Hipovolemia ringan.
  8. Nyeri punggung kronis.

 

Peralatan yang digunakan :

  1. Peralatan monitor tekanan darah, nadi, oksimetri denyut dan EKG.
  2. Peralatan resusitasi dan anestesia umum.
  3. Jarum spinal

    Jarum spinal dengan ujung tajam ( Quincke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil ( Pencil Point, Whitecare ).

 

Teknik Anestesi Spinal :

  • Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 – 1500 ml.
  • Oksigen diberikan dengan masker 6 – 8 L/mnt.
  • Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita.
  • Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
  • L3 – 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan.
  • Skin preparation dengan betadin seluas mungkin. Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
  • Jarum 22 – 25 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas.
  • Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 – 1,5 cc.
  • Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg.
  • Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai.
  • Tensi penderita diukur tiap 2 – 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit.
  • Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 – 15 mgl.V.

 

Sakit kepala 90% timbul dalam 3 hari pertama pasca operasi. Lokalisasinya 50% di bagian frontal, 25% oksipital dan sisanya menyeluruh. Penyebab sakit kepala ini adalah adanya kebocoran liquor cerebrospinal pada bekas tempat penusukan, sehingga otak kekurangan cairan penyangga. Nyeri terasa apabila penderita duduk atau berdiri dan berkurang bila terlentang.

 

Pencegahan :

  • Sebaiknya menggunakan jarum yang lebih kecil ( no. 25 – 26 ).
  • Pemberian intake cairan yang cukup dan dapat ditambah analgetika.
  • Tidur posisi terlentang selama ± 24 jam pasca operasi akan mengurangi tekanan liquor cerebrospinal di daerah penusukkan, sehingga mengurangi kebocoran.
  • Apabila diperlukan, dapat diberikan epidural patch dengan menyuntikkan darah sendiri sebanyak 10 cc. Hal ini akan menutup lubang duramater dan menghilangkan kebocoran liquor.