Ketuban Pecah Dini

 

Pendahuluan

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum waktu persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Ketuban pecah dini dapat terjadi dikarenakan berbagai penyebab dan pada berbagai usia kehamilan. Akibat dari ketuban pecah dini sangat berpengaruh pada janin, dikarenakan fungsi cairan ketuban sebagai tempat bergerak, perlindungan terhadap benturan dan infeksi serta menunjang pertumbuhan janin selama masa kehamilan, jika terjadi kekurangan atau infeksi cairan ketuban maka janin akan mengalami gangguan dan infeksi, akibat paling buruk janin dapat meninggal. Keadaan ini dapat membahayakan keselamatan ibu, sehingga diperlukan penanganan yang tepat dan pemantauan keadaan ibu dan janin yang mengalami ketuban pecah dini.1-4

Pembahasan             

  • Anamnesa dan pemeriksaan
    • Anamnesa
      • Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama, suku
      • Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan
      • Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta
      • Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya sebelum ke dokter
      • Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu.

      Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap.5-6

      Pada anamnesis umum kehamilan perlu ditanyakan usia kehamilan atau menghitung kehamilan dengan menanyakan hari pertama dari haid terakhir, riwayat pernikahan ibu, riwayat penyakit yang sedang diderita ibu seperti preeklamsia, maupun keadaan janin dalam pemeriksaan kandungan sebelumnya seperti adanya kondisi hidroamnion pada janin, atau solusio plasenta. Tanyakan pula tentang riwayat penyakit dahulu, khususnya penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, atau kelainan jantung.5-6

      Perlu ditanyakan pula keluhan tambahan seperti adanya nyeri pinggang, atau nyeri perut untuk melihat adakah indikasi inpartu pada ibu pasca terjadinya KPD. Penting juga untuk menanyakan sudah berapa lama ibu tersebut mengalami ketuban pecah dini, dikarenakan pada umumnya 24 jam setelah terjadi KPD ibu akan merasakan tanda-tanda inpartu sebagai akibat dari rangsangan kontraksi uterus. Perlu ditanyakan juga apa warna, konsistensi, dan bau dari cairan yang keluar, sehingga dapat dibedakan dengan kemungkinan inkontinensia urin pada ibu hamil maupun untuk membedakan dengan darah dan sekret vagina. Tanyakan pula apakah ibu masih merasakan pergerakan bayi atau tidak, sebagai indikasi kehidupan bayi, apakah frekuensinya bertambah banyak atau tidak mengindikasikan bayi sedang dalam stres atau tidak dikarenakan kondisi oligoamnion pasca KPD. Tanyakan pula apakah saat bayi bergerak ibu terasa kesakitan sebagai kemungkinan dari berkurangnya cairan amnion akibat KPD.3,5,6

      Keluhan lainnya yang perlu ditanyakan adanya apakah terdapat demam untuk indikasi adanya infeksi.1-4

      Selain itu tanyakan pula apakah ibu pernah mengalami keadaan seperti ini, sehingga dapat diperkirakan apakah terlah terjadi pada janin atau tidak karena jika telah lama terjadi atau berulang kemungkian infeksi dan efek dari KPD pada ibu dan janin akan lebih berbahaya bagi keselamatan keduanya. Pelajari pola makan dan kualitas gizinya. Apakah ia merokok atau minum minuman beralkohol? Bagaimana penghasilan dan ruang lingkup sosialnya?5-6

      Bagaimana riwayat kehamilan sebelum ini, apakah pernah mengalami masalah seperti ini atau masalah lainnya seperti preeklamsia maupun hidroamnion dan sebagainya.1-4

       

    • Pemeriksaan fisik

      Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi dan suhu tubuh. Suhu dan keadaan umum dapat menunjukan indikasi adanya infeksi atau tidak, tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38° C serta air ketuban keruh dan berbau. Lakukan pula pemeriksaan pada janinnya dengan memeriksa denyut jantungnya dengan menggunakan doppler atau stetoskop bidan untuk melihat tanda bahaya atau kehidupan janin, untuk hasil yang lebih akurat lakukan pemeriksaan dengan USG.

      Hal yang penting untuk diperhatikan juga adalah, melihat adanya kontraksi pada ibu, jika terdapat kontraksi teratur maka perlu dipertimbangkan unutk melakukan terminasi kehamilan.1-8

      Sehubungan dengan terjadinya kontraksi perlu juga dilakukan pemeriksaan fisik kehamilan seperti Leopold untuk menilai keadaan atau posisi janin, terutama menilai tinggi fundus uteri dan dilihat apakah sesuai dengan usia kehamilannya. Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan apabila dipertimbangkan unutk melakukan terminasi kehamilan atau kontraksi teratur menunjukan akan terjadi proses inpartu dalam 24 jam. Sehingga dapat nilai posisi janin, apakah telah berada pada posisi yang tepat untuk persalinan pada kehamilan aterm.1-5

      Pada pasien yang menunjukan tanda inpartu seperti nyeri kontraksi yang teratur maka, perlu dilakukan pemeriksaan pada serviks pasien dengan teknik pemeriksaan bimanual untuk menilai konsistensi lunaknya serviks guna melakukan proses persalinan dan menilai bukaan yang terjadi. Namun pada pasien tanpa tanda inpartu hal ini dikontraiindikasikan karena diduga dapat membantu penyebaran infeksi pasca pecahnya ketuban.

       

      Pemeriksaan perut

      Atur tubuh ibu hamil dalam posisi setengah duduk dengan kedua lutut ditekuk. Lakukan inspeksi untuk menemukan setiap sikatriks atau stria, bentuk serta kontur abdomen dan tinggi fundus uteri. Gambaran stria yang berwarna keunguan dan linea nigra merupakan keadaan yang normal pada kehamilan. Bentuk dan kontur abdomen dapat menunjukkan ukuran kehamilan. Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan:5

      • Organ atau massa. Massa pada kehamilan yang diharapkan
      • Gerakan janin. Biasanya gerakan janin (yang sering pula disebut dengan istilah goyang janin) dapat dirasakan oleh pemeriksa pada kehamilan sesudah 24 minggu (dan oleh ibu;pada usia kehamilan 18-20 minggu).5

      Kontraktilitas uterus. Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12 minggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respons terhadap palpasi selama trimester ketiga. Kemudian, pemeriksa akan merasakan abdomen yang tegang atau kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan pemeriksa dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan relaksasi otot rahim.5

      Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita pengukur jika usia kehamilan lebih
      dari 20 minggu.
      Dengan memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen, lakukan pengukuran dari puncak simfisis.pubis hingga puncak fundus uteri. Sesudah usia kehamilan 20 minggu, pengukuran yang dilakukan dalam satuan sentimeter secara kasar harus sama dengan usia kehamilan dalam minggu. Untuk memperkirakan tinggi janin antara 12 dan 20 minggu.5

      Lakukan auskultasi detak jantung janin (DJJ) dengan memperhatikan frekuensi, lokasi, dan iramanya. Gunakan alat:5

      • Dopton, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 12 minggu, atau
      • Fetoskop, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 18 minggu.5

 

Gambar 1 Alat pemeriksaan detak jantung janin.5


Biasanya frekuensi DJJ berkisar sekitar 160-an pada awal kehamilan, dan kemudian akan melambat hingga sekitar 120-an sampai 140-an pada saat kehamilan mendekati aterm. Sesudah 32-34 minggu, DJJ harus meningkat bersamaan dengan gerakan janin.5

Lokasi DJJ pada kehamilan 12-18 minggu yang bisa terdengar berada di garis tengah abdomen bawah. Sesudah usia 28 minggu, DJJ terdengar paling jelas pada bagian punggung atau dada janin. Kemudian lokasi DJJ bergantung pada posisi tubuh janin tersebut. Palpasi kepala dan punggung janin akan membantu dalam mengenali daerah tempat mendengarkan DJJ. Jika kepala janin berada di bawah dengan punggung janin yang terletak pada sisi kiri abdomen ibu, DJJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah abdomen. Jika kepala janin berada di bawah prosesus sifoideus (presentasi bokong) dengan punggung janin yang terdapat pada sisi kanan, DJJ akan terdengar pada kuadran kanan atas abdomen.5

Sesudah kehamilan 24 minggu, auskultasi lebih dari satu DJJ dengan frekuensi yang bervariasi pada lokasi yang berbeda menunjukkan kehamilan lebih dari satu janin.5

Irama jantung menjadi unsur yang penting pada pemeriksaan kehamilan dalam trimester ketiga. Perkirakan adanya variasi sebesar 10-15 denyutan per menit selama rentang waktu 1-2 menit.5

 

Pemeriksaan pada pasien secara menyeluruh diperlukan juga, pemeriksaan pada kehamilan juga meliputi:

Pemeriksaan kepala dan leher

Berdiri dengan posisi menghadap pasien yang sedang duduk dan lakukan pengamatan terhadap kepala serta lehernya yang meliputi bagian-bagian berikut ini:5

  • Wajah. Gambaran kloasma gravidarum (the mask of pregnancy) merupakan keadaan yang normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung.
  • Rambut yang meliputi tekstur, kelembapan, dan distribusinya. Rambut yang kering, berminyak, dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan.
  • Mata. Perhatikan warna konjungtiva.
  • Hidung, yang meliputi membran mukosa dan septum nasi. Kongesti nasalis sering dijumpai selama kehamilan.
  • Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran asimetrik atau besaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan.5

Toraks dan Paru

Lakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal.5

Jantung

Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi daripada lokasi normal dan keadaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang lebih tinggi. Lakukan auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus (soft-blowing murmur) sering terdengar selama masa kehamilan, menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh darah yang normal.5

Payudara

Lakukan inspeksi payudara dan puting untuk memeriksa kesimetrisan dan warnanya. Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak menonjol. Lakukan palpasi untuk menemukan massa. Selama kehamilan, payudara terasa Massa yang patologik mungkin rasa nyeri ketika disentuh dan bersifat noduler (berbenjol-benjol).5

Pemeriksaan Leopold

Dilakukan untuk menilai keadaan janin, apabila janin lebih terasa jelas maka perlu dicurigai adanya oligoamnion pasca KPD. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan ini juga penting dilakukan apabila pasien menunjukan adanya tanda inpartu sehingga dapat menentukan posisi janin untuk melakukan persalianan pada kehamilan aterm. Manuver ini merupakan teknik tambahan yang penting pada palpasi abdomen yang gravid dengan usia kehamilan mulai dari 28 minggu. Manuver tersebut membantu kita dalam menentukan letak janin terhadap punggung ibu (letak membujur atau melintang), bagian janin manakah yang merupakan bagian terendah janin (presenting part) pada pintu atas panggul (kepala atau bokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun ke dalam rongga panggul ibu, dan juga untuk memperkirakan berat badan janin. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.1-5

Manuver Pertama (Polus Superior). Berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala pasien. Pertahankan jari-jari tangan Anda agar saling merapat, lakukan palpasi secara hati-hati dengan menggunakan ujung jari-jari tersebut untuk menentukan bagian janin yang berada dalam polus superior fundus uteri.5

Manuver Kedua (Kedua Sisi Abdomen Ibu). Tempatkan satu tangan Anda pada setiap sisi perut ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di antara kedua tangan tersebut. Gunakan salah satu tangan untuk menahan uterus sementara tangan lain melakukan palpasi tubuh janin.5

Manuver Ketiga (Polus Inferior). Putar tubuh Anda hingga menghadap ke arah kaki pasien. Dengan menggunakan permukaan palmaris jari-jari kedua tangan yang rata, dan pada awal palpasi, dengan ujung-ujung jari kedua tangan yang saling menyentuh, lakukan palpasi pada daerah tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan saling memencar (divergen) ketika melakukan penekanan ke bawah ataukah tetap menyatu. Keadaan ini akan menunjukkan apakah bagian terendah janin baik kepala maupun bokong, sudah turun ke dalam pintu atas panggul.5

Jika bagian terendah sudah turun, lakukan palpasi untuk menentukan tekstur lakukan palpasi untuk menentukan tekstur dan kekenyalannya. Jika tidak, gerakkan kedua tangan secara perlahan ke atas pada abdomen bawah dan pegang bagian terendah di antara kedua tangan tersebut.5

Gambar 2 Pemeriksaan Leopold, manufer pertama (kiri), manufer ketiga (kanan).5


Pemeriksaan dengan spekulum

Langkah penting yang akurat dalam menentukan diagnosis adalah dengan pemeriksaan spekulum steril. Ada 3 temuan yang dapat digunakan sebagai konfirmasi diagnosis ketuban pecah dini:1-4,8

  • Pooling : pengumpulan cairan pada fornix posterior
    • Tes nitrazin : menggunakan swab steril unutk mengumpulan cairan dari fornix posterior dan mengujinya dengan kertas nitrazin (phenaphthazine). Jika cairan tersebut merupakan cairan amnion maka kertas nitrazin akan berubah menjadi biru, yang menunjukan pH alkalis (7.0-7.25).

       

      Gambar 3 Alat tes nitrazin.8


    • Ferning: cairan dari fornix posterior diletakan pada slide dan keringkan pada udara kering. Cairan amnion akan berubah menjadi bentuk bekuan dari kristalisasi.1-4,8

    Gambar 4 Cairan ketuban pada tes ferning.8


    Pada tes Nitrazin dengan pH alkalis dapat juga disebabkan infeksi vagina atau terdapatnya darah atau semen pada sampel. Mukus servikal dapat menyebabkan ferning namun biasanya hanya berbentuk titik-titik kecil. Saat pemeriksaan spekulum, serviks pasien harus diinspeksi untuk memperkirakan derajat dilatasi atau adanya prolaps plasenta atau tali pusar janin. 1-4,8

    Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum juga penting digunakan unutk menilai tonjolan forniks. Pemeriksaan pada vagina secara inspeksi diperlukan untuk melihat adanya bukaan atau tidak. Penting untuk menilai masa latensi yaitu jarak waktu dari ketuban pecah sampai munculnya tanda-tanda inpartu pada pasien, umumnya kontraksi pembukaan inpartu muncul 24 jam setelah ketuban pecah, pada sebagian besar kasus ketuban pecah dini dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu. 1-4,8

     

  • Pemeriksaan penunjuang

    Ultrasonografi (USG) untuk melihat keadaan janin dan keadaan kandungannya. Hal-hal yang diperhatikan saat USG antara lain adalah: 1-4,8

  1. Amnioticfluid index (AFI) untuk menilai apakah terjadi oligoamnion pasca KPD
  2. Aktivitas janin
  3. Pengukuran BB janin
  4. Detak jantung janin
  5. Kelainan kongenital atau deformitas
  6. Posisi janin. 1-4,8

Pemeriksaan laboratorium tes darah lengkap, untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadinya infeksi. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Selain itu perlu dilakukan adanya kultur cairan ketuban apabila dicurigai terjadinya infeksi. Jika memungkinkan pada cairan amnion dilakukan juga periksaan alfafetoprotein untuk melihat apakah ada kelainan deformitas pada janin.1-4,8

 

  • Diagnosis
  1. Working diagnosis

    Berdasarkan gejala dan keluhan klinis yang dialami pasien yang sedang dalam keadaan hamil dan mengeluarkan banyak cairan dari daerah genital secara tiba-tiba dan terus menerus, maka pasien mengalami keadaan yang disebut ketuban pecah dini atau KPD.1-4,7,8

Diagnosis ketuban pecah dini didasarkan atas:1

  • Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam.
  • Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan:

    Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior:

    • Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru—sifat basa.
    • Fern tes cairan amnion.
    • Kemungkinan infeksi dengan memeriksa:
    • Beta streptokokus
    • Clamydiettrachomatis
    • Neisseriagonorrheae
  • Pemeriksaan USG untuk mencari:
    • Amnioticfluid index (AFI)
    • Aktivitas janin
    • Pengukuran BB janin
    • Detak jantung janin
    • Kelainan kongenital atau deformitas
  • Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan:
  1. Aspirasi air ketuban untuk dilakukan:
  • Kultur cairan amnion
  • Pemeriksaan interleukin 6
  • Alfa fetoprotein

Seluruhnya digunakan untuk membuktikan adanya kemungkinan infeksi intrauterin.

  • Penyuntikan indigo karmin ke dalam amnion serta melihat dikeluarkannya pervaginal.1

     

  1. Differantial diagnosis

    Diagnosis pembanding ketuban pecah dini dapat segera dihilangkan dengan pada awal pasien datang harus segera dilakukan pemeriksaan identifikasi cairan yang keluar dari kelamin pasien, untuk memastikan dan membedakan apakah cairan tersebut adalah cairan ketuban, air kemih atau darah. Jika dapat dipastikan cairan tersebut adalah cairan ketuban maka tindakan penanganan dilakukan yang sesuai dengan keadaan tersebut.1-4

     

  • Epidemiologi

    Insiden ketuban pecah dini adalah 5-10% dari persalianan, dan 1% dari seluruh kehamilan. Mencapai 70% dari kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, namun pada beberapa center penelitian lebih dari 50% terjadi saat kehamilan preterm.

    Pada kehamilan aterm, onset terjadinya persalinan dalam 24 jam setelah ketuban pecah pada 80-90% pasien. Pada periode laten lebih dari 24 jam pada 57-83%, atau lebih dari 72 jam pada 15-26% pasien, dan dalam 7 hari atau lebih pada 19-41% pasien. Pada 8-10% kehamilan aterm terjadi KPD. Naiknya insidensi ketuban pecah dini sebanding dengan angka faktor resiko seperti kurang gizi saat masa kehamilan, konsumsi alkohol, dan keadaan kandungan seperti hidroamnion.1,7,8

     

  • Etiologi dan faktor resiko

    Sebab-sebab terjadinya ketuban pecah dini, dapat dijabarkan sebagai berikut.

  1. Faktor umum:
    1. Infeksi STD.
    2. Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah.
  2. Faktor keturunan:
    1. Kelainan genetik.
    2. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.
  3. Faktor obstetrik, antara lain:

    a. Overdistensi uterus:

  • Kehamilan kembar
  • Hidramnion

b. Faktor obstetrik:

  • Serviks inkompeten.
  • Serviks konisasi/menjadi pendek.
  • Terdapat sefalopelvik disproporsi:
    • Kepala janin belum masuk PAP.
    • Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan.
    • Pendular abdomen.

      - Grandemultipara.

4) Tidak diketahui sebabnya.1

 

Beberapa penyebab lainnya antara lain secara umum adalah menurunnya kuat tekanan dari ketuban, defek lokal dari membran, menurunnya kandungan kolagen cairan amnion dan perubahan struktur kolagen, apoptosis, degenerasi kolagen, dan renggangan membran.1-3

Bukti substansial menunjukan bahwa infeksi subklinik yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini. Beberapa bakteri yang menghasilkan enzim seperti protease, fosfolipase, dan kolagenase dapat melemahkan membran amnion.1-3

Selain itu hal-hal seperti gizi yang kurang baik, hidroamnion, dan riwayat keturunan yang pernah mengalami KPD juga dapat meningkatkan resiko dan menjadi penyebab terjadinya KPD.1-3

 

  • Patofisiologi

    Mekanisme Ketuban Pecah Dini

    Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.2

    Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor risiko untuk terjadinya KPD adalah:2

    • berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen;
      • kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat penumbuhan strukmr normal karena antara lain merokok.2

      Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambatan oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.1-3

      Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degrasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini.1

      Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Padta trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir, terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.1-3

       

  • Manifestasi klinik

    Gejala adalah kunci untuk mendiagnosis, pasien biasanya melaporkan adanya cairan yang keluar tiba-tiba dari kelamin dan terus menerus mengalir. Gejala tambahan dapat melibatkan warna dan konsistensi cairan dan adanya flek dari vernix atau meconium, berkurannya ukuran uterus, dan meningkatnya prominan fetus saat palpasi.4

    Diikuti dengan gejala di atas biasanya KPD dapat disusul dengan masuknya ibu dalam proses inpartu yang ditandai dengan adanya kontraksi teratur yang semakin sering dan hebat dirasakan ibu. Namun tidak pada seluruh kasus KPD hal ini terjadi, namun biasanya terjadi pada KPD dengan usia kehamilan 37 minggu atau lebih.1-3

    Gejala klinis lainnya adalah gejala dari infeksi atau korioamnionitis seperti adanya demam yang menyertai.1-4

     

  • Penatalaksanaan dan terapi
    • Pastikan diagnosis
    • Tentukan umur kehamilan
    • Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin
    • Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.2

    Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang- kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.1-4,7,8

    Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 – 7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.1-4

    Dengan pemeriksaan ultrasound adanya KPD dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan.1-4,8

    Penderita-dengan kemungkinan KPD harus masuk rumah sakit untuk djperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila KPD pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien KPD yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin,penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.1-4,7,8

    Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:1-4

  1. Fase laten:1,4
    1. Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.
    2. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.
    3. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:
  • Korioamnionitis:
    • Abdomen terasa tegang.
    • Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
    • Kultur cairan amnion positif.
  • Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.1
  1. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.1
  2. Presentasi janin intrauteri

    Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.1

    1. Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan.
    2. Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.1

Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan ketuban pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health mother atau setidak-tidaknya well health mother, terpaksa bayi harus dikorbankan.1,4

Konservatif

Tatalaksana konservatif, antara lain:1,2,4

  1. Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang.
  2. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi.
  3. Antibiotik.1,2,4

Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32- 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.2

Aktif    

Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25ug – 50 ug intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.2

Tindakan yang dilakukan adalah:2,3,7,8

  1. Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi kombinasi antara:
  • Kortikosteroid untuk mematangkan paru.
  • Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus.
  • Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan.
  • Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas janin dan paru.

    Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal.

  • Dalam upaya menunda proses persalman dikemuka- kan lima kriteria sikap sebagai berikut.
    • Usia kehamilan kurang dari 26 minggu:
      • Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu.
      • Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah pada janin.
      • Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk hidup dan beradaptasi di luar kandungan.
    • Usia kehamilan 26-31 minggu:
      • Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama seperti pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu.
      • Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit perawatan intensif neonatus untuk perawatan janin.
      • Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2.000 g dianjurkan dengan seksio sesarea.
    • Usia kehamilan antara 31 —33 minggu:
      • Dianjurkan untuk melakukan amniosentesis untuk menentukan maturitas paru.
      • Perhatikan tanda infeksi intrauteri.
      • Umumnya BB janin sudah sekitar 2.000 g sehingga sudah sangat mungkin tertolong.
    • Usia kehamilan 34—36 minggu: BB janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea.
    • Usia kehamilan di atas 36 minggu: Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup di luar kandungan dan selamat. 2,3,7,8

 

Tatalaksana agresif

Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:1,4,8

  1.  
  1. Infeksi intrauteri
  2. Solusio plasenta
  3. Gawat janin
  4. Prolaps tali pusat
  1. Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau redup
  2. BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan.1,4,8

     

     

    Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap di antara tiga pilihan, akan mengalami kesulitan jika berada

    pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang prematur. Keadaan janin yang prematur akan menghadapi berbagai kendala umum akibat ketidakmampuannya beradaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan. Ketidakmampuan untuk hidup di luar kandungan tersebut semata-mata akibat organ vital yang belum siap untuk menghadapi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1,4,8

    Pada pasien yang telah stabil keadaanya, cairan ketuban telah berhenti mengalir, dan tidak terjadi kegawatan serta infeksi, pasien dapat diobservasi ketat dan dapat pulang ke rumah, namun pasien wajib diedukasi tentang hal yang serupa dapat terjadi lagi. Pasien dianjurkan mengukur suhu badannya 3-4 kali sehari untuk melihat adanya gejala infeksi, dan pasca KDP pasien dianjurkan memeriksakan keadaanya 2 hari sekali untuk dipantau keadaanya hingga kondisi pasien benar-benar stabil dan tidak terjadi efek atau komplikasi dari KPD.1,4,7,8

    Gambar 5 Tatalaksana pada ketuban pecah dini kahamilan prematur.1


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Gambar 6 Tatalaksana ketuban pecah dini pada kehamilan aterm.1

 

  • Komplikasi

    Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea,maupun gagalnya persalinan normal.1-4,7,8

    Persalinan Prematur

    Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. 1-4,7,8

    Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. 1-4,7,8

     

    Hipoksia dan Asfiksia

    Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. 1-4,7,8

     

    Sindrom Deformitas Janin

    Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar. 1-4,7,8

    Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil di mana korion, amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Penyebab korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari traktus urogenitalis ibu. Secara spesifik permulaan infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan menjalar ke uterus. Angka kejadian korioamnionitis 1-2 %.1-4,7,8

    Faktor risiko terjadinya korioamnionitis adalah kelahiran prematur atau ketuban pecah lama. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila timbul gejala antara lain demam, nadi cepat, berkeringat, uterus pada perabaan lembek, dan cairan berbau keluar dari vagina. Diagnosis korioamnionitis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, gejala- gejala tersebut di atas, kultur darah, dan cairan amnion. Kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan ultrasound dan kardiotokografi. 1-4,7,8

    Tegakkan diagnosis dini korioamnionitis. Hal ini berhubungan dengan prognosis, segera janin dilahirkan. Bila kehamilan prematur, keadaan ini akan memperburuk prognosis poin. Bila janin telah meninggal upayakan persalinan pervaginam, tindakan perabdominam (seksio sesarea) cenderung terjadi sepsis. Lakukan induksi atau akselerasi persalinan. 1-4,7,8

    Pemberian antibiotika sesegera mungkin. Dipilih yang berspektrum luas yaitu kombinasi ampisilin 3 x 1000 mg, gentamisin 5 mg/kgBB/hari, dan metronidazol 3 x 500 mg. 1-4,7,8

    Berikan uterotonika supaya kontraksi uterus baik pascapersalinan. Hal ini akan mencegah/menghambat invasi mikroorganisme melalui sinus-sinus pembuluh darah pada dinding uterus. 1-4,7,8

    Gambar 7 Infeksi intrauterin progresif pasca ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.8

     

  • Pencegahan

    Pencegahan yang dapat dilakukan pasien adalah dengan meminimalkan faktor resiko yang telah disebutkan di atas, seperti tidak merokok, mengkonsumsi makanan dengan gizi yang baik dan sesuai, dan memeriksakan kandungan secara teratur sehingga predisposisi kandungan untuk mengalami ketuban pecah dini dapat ditangani dengan baik dikarenakan diketahui secara pasti pemicunya sehingga pasien dapat lebih berhati-hati dan cepat tanggap bila KPD terjadi maka komplikasi yang membahayakan bagi ibu dan janin dapat dihindari.1,7,8

     

  • Prognosis

    Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan.1,8

     

     

     

     

     

     

Penutup

Ketuban pecah dini memerlukan adanya penanganan yang tanggap dan cepat sehingga komplikasi yang membahayakan ibu dan janin. Pemeriksaan yang teliti perlu dilakukan sehingga dapat mendeteksi komplikasi dengan baik. Jika terjadi suatu keadaan gawat janin maupun ibu maka pilihanya adalah kehamilan harus diterminasi, sedangkan pada kasus yang hasil evaluasinya baik hanya perlu diobservasi. Sehingga baik pasien maupun tim medis yang menangani harus benar-benar menaruh perhatian pada masalah penanganan ketuban pecah dini.

 

Daftar pustaka

  1. Manuaba IBG. Penghantar kuliah obstetri. Jakarta: Penerbit EGC;2007.h.456-60.
  2. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.677-81.
  3. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology. In editor: Edmoson K, Sydor AM. United Stated of America: McGraw-Hill;2007.p.279-81.
  4. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga;2008.h.118-9.
  5. Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8. Jakarta: Penerbit EGC;2009.h.421-35.
  6. Gleadle J. At a glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam: ketuban pecah dini.Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga.h.121-22.
  7. Danforth’s obstrics and gynecology.In editor:Gibbs RS. 10th edition. United Stated of America: Lippincott Williams and Wilkins (China);2003.p.186-96.
  8. The Medscape Journal of Medicine. Premature rupture of membrane. 13 Juni 2011. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 26 Mei 2012.

 

 

 

 

 

 

About these ads